入力内容保存/読込

熊本地震被災者救援チャリティ放送視聴のお申込み

熊本地震被災者救援チャリティ放送ご視聴にお申し込みくださりどうもありがとうございます。以下の申し込みフォームにお書き込み下さい。

収益は全額震災に会われた方に寄付いたします。

なお放送は生放送ではありません。
先日終了したイベントを放映しています。


は入力必須です。
お名前
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
メールアドレス1

確認用 コピーでなくもう一度手書きでお願いします
一番連絡のとりやすいアドレスをお書き下さい。
メールアドレス2

確認用 コピーでなくもう一度手書きでお願いします
メールアドレス1でパソコンのアドレスを書かれた方はここには携帯のアドレスをお書き下さい。メールアドレス1で携帯のアドレスをお書きになった方はパソコンのアドレスをお書き下さい。
アドレスを一つしか持っておられない方は空欄にしてください。
電話番号
 -  - 
あなたはブレッシングギバーですか?

意味が良く分からない人はいいえにしてください。
オーラソーマのコースに出たことがありますか?

意味が良くわからない人はいいえにしてください。
この放送の事をどこでお知りになりましたか?
メッセージがあればお書き下さい。