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第10回JCHO地域医療総合医学会　取材許可申請書

こちらからメッセージをお送りください。

①貴社名必須

②取材者氏名1必須

③取材者氏名2

④連絡先E-mail必須

確認用

⑤連絡先TEL必須

- -

⑥-1取材方法必須

1.ペン

2.写真撮影

3.動画

4.□頭取材

5.その他

⑥-2その他について

⑥取材方法で「その他」を選択された場合は記入ください。

⑦-1取材内容掲載媒体必須

掲載内容が掲載されました媒体や雑誌等を必ず、学会事務局まで必ずお送りください。

1.新聞

2.テレビ

3.ラジオ

4.学術刊行物

5.その他

⑦-2その他について

⑧取材目的必須

⑨取材日時必須

（記入例）11月29日（金）9:45～11:00

⑩取材対象セッション
必須

撮影あり

撮影なし

取材対象外

11/28（金）理事長講演

11/28（金）会長講演

11/29（土）会長企画（市民公開講座）

⑪-1特定の取材対象者必須

1.あり

2.なし

⑪-2取材対象者1

取材対象者の氏名、所属をご記入ください。

⑪-2撮影の許可1

取材対象者2の撮影の許可について

1.許可を得ている

2.許可を得ていない

⑪-3取材対象者2

取材対象者の氏名、所属をご記入ください。

⑪-3撮影の許可2

取材対象者2の撮影の許可について

1.許可を得ている

2.許可を得ていない

⑪-④取材対象者3

取材対象者の氏名、所属をご記入ください。

⑪-④撮影の許可3

取材対象者3の撮影の許可について

1.許可を得ている

2.許可を得ていない

⑫取材規定について必須

上記の通り取材の許可につき申請し、『第9回JCHO地域医療総合医学会に関する取材規定』を遵守いたします。

⑬名刺必須

6Mバイトまで複数ファイルを送るには
名刺をご提出ください。

⑭備考