入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
未保存
ani TERRACE会員登録
※猫ちゃんの場合は現地での会員登録となります。webからは登録できませんのでご注意ください。
複数のワンちゃんをご登録される場合、まずは本フォームにて１頭目のワンちゃんをご登録いただき、次のページから続けてご登録ください。
飼い主様情報
飼い主様のお名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
会員証を利用する可能性がある配偶者・同居のご親族がいらっしゃる場合、お名前を記載ください。
住所
必須
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
今後、当施設からのお知らせ（当施設、当施設を運営するアニコム先進医療研究所株式会社
およびその取引先、ならびにアニコムグループ各社の商品、サービス・イベント等についての広告メール）を受け取ることを希望します。
必須
希望する
希望しない
「希望しない」を選択された場合であっても、規約の変更等、重要なお知らせについては送信させていただきます。
どうぶつさん情報
どうぶつさんのお名前
必須
犬種
必須
アイリッシュ・ウルフハウンド
アイリッシュ・セター
秋田犬
アフガン・ハウンド
アメリカン・コッカー・スパニエル
アラスカン・マラミュート
イタリアン・グレーハウンド
イングリッシュ・コッカー・スパニエル
イングリッシュ・スプリンガー・スパニエル
イングリッシュ・セター
イングリッシュ・ポインター
ウィペット
ウエスト・ハイランド・ホワイト・テリア
ウェルシュ・コーギー
エアデール・テリア
オーストラリアン・シェパード
オールド・イングリッシュ・シープドッグ
カーリーコーテッド・レトリーバー
甲斐犬
カニーンヘン・ダックスフンド
キースホンド
紀州犬
キャバリア・キング・チャールズ・スパニエル
グレート・デーン
グレート・ピレニーズ
ゴールデン・レトリーバー
コリー
サモエド
サルーキ
シー・ズー
シェットランド・シープドッグ
四国犬
柴 （柴・豆柴）
シベリアン・ハスキー
シャー・ペイ
ジャーマン・シェパード・ドッグ
ジャイアント・シュナウザー
ジャック・ラッセル・テリア
スキッパーキ
スコティッシュ・テリア
スタッフォードシャー・ブル・テリア
スタンダード・シュナウザー
スタンダード・ダックスフンド
スタンダード・プードル
セント・バーナード
カニーンヘン・ダックスフンド
スタンダード・ダックスフンド
ミニチュア・ダックスフンド
ダルメシアン
チベタン・マスティフ
チャイニーズ・クレステッド・ドッグ
チャウ・チャウ
チワワ
狆
トイ・プードル
ドーベルマン
土佐犬
日本スピッツ
日本テリア
ニューファンドランド
バーニーズ・マウンテン・ドッグ
パグ
バセット・ハウンド
バセンジー
パピヨン
ビアデッド・コリー
ビーグル
ビション・フリーゼ
スタンダード・プードル
トイ・プードル
ミディアム・プードル
ミニチュア・プードル
プーリー
フラットコーテッド・レトリーバー
ブリュッセル・グリフォン
ブル・テリア
ブルドッグ
フレンチ・ブルドッグ
ペキニーズ
ベルジアン・シェパード・ドッグ
ボーダー・コリー
ボクサー
ボストン・テリア
北海道犬
ポメラニアン
ボルゾイ
ホワイト・スイス・シェパード・ドッグ
マスティフ
マルチーズ
ミニチュア・シュナウザー
ミニチュア・ダックスフンド
ミニチュア・ピンシャー
ヨークシャー・テリア
ラブラドール・レトリーバー
レオンベルガー
ロットワイラー
ワイアー・フォックス・テリア
ワイマラナー
ミックス
その他
その他を選択した場合、犬種をご記入ください。
性別
必須
男の子
女の子
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
混合ワクチン接種日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
４種以下の接種の場合、または利用日から１年以内に接種していない場合は登録できません。
混合ワクチン接種証明書
必須
10Mバイトまで
複数ファイルを送るには
利用日から１年以内の日付の接種証明書を添付ください。
狂犬病ワクチン接種日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
利用日から１年以内に接種していない場合は登録できません。
狂犬病ワクチン接種証明書
必須
10Mバイトまで
複数ファイルを送るには
利用日から１年以内の日付の接種証明書を添付ください。
フィラリア予防
必須
あり
なし
ノミ・ダニ予防
必須
あり
なし
どちらか片方でも行っていれば「あり」で構いません。
避妊・去勢
必須
済
未済
アニテラスを知ったきっかけ
SNSで知った
家族・知人からの紹介
アニコムのホームページ・メルマガなど
VISONのホームページから
現地で見つけた
その他
利用規約・個人情報の利用目的及びその他個人情報の取扱いに同意のうえ、申し込みます。
必須
はい
利用規約
個人情報の利用目的及びその他個人情報の取扱い
内容確認画面へ
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10