入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
摂食障害「接し方」講座:お申込みフォーム
摂食障害の「接し方」講座にお申込みをありがとうございます。
以下に記載しております《同意書》をお読みの上、お申込みください。
◆最大3名の超・少人数制で行いますので、お申込み後のキャンセルはご遠慮ください。
◆お問い合わせ先:312003abr--d@m-d-counseling.com
-----《同意書》-----------------------
・講座場所では節度を持った行動をしてください。万が一、トラブルがあった場合には顧問弁護士に相談の上、対応させていただきます。
・講座は、カウンセラー中村綾子の摂食障害に関する考えに基づいて実施いたします。他の治療者や、ひとりひとりの摂食障害の状態と一致しない場合がありますことを、あらかじめご了承ください。
・講座は、お母様のみご参加いただけます。待合室はありませんので、同伴者の方のお越しはご遠慮ください。
・このお申込みフォームを送信していただきました後のキャンセル・変更・返金は、一切承っておりません。
同意書について
必須
上記の「同意書」を読み、納得した上で申込みます。
参加する日時
必須
【名古屋駅】3月25日(水)14:00
お母様のお名前
必須
フルネームを記載してください。
お嬢様のお名前と年齢
必須
例:中村綾子 14歳
メールアドレス
必須
入力ミスが非常に多いので、メールアドレスをご確認の上、正確にご入力ください。
確認用
携帯電話番号
必須
-
-
当日の緊急連絡時のみ使用します。
ご住所
必須
なりすまし防止のため、正確なご住所をご記入ください。こちらからの郵便物が届くことはありません。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。