入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
Mylan社 ビタミンC製剤共同購入 資料請求フォーム
1 入力
2 内容確認
3 完了
〔Mylan社製ビタミンC製剤およびWOERWAG Pharma社はαリポ酸未承認薬
です。未承認薬の輸入者は医師ご本人で、医師責任による個人輸入となります。〕
医師名
必須
医師種別
必須
医師
歯科医師
獣医師
登録番号
必須
第
号
種別
必須
マスターズクラブ会員
非会員
申込内容
必須
購入したいため電話連絡を希望
資料送付を希望
受取方法
メール
FAX
※上記で資料送付を希望の際はご選択ください。
勤務先名
必須
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
※受取方法でメールを選択された場合は入力ください。
【私は、未承認薬の輸入について、上記赤字〔 〕の内容について確認した上で、資料の申込みをいたします】
必須
はい
※✔がない場合は対応できませんのでご了承ください
内容確認画面へ