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平尾雄彦のフラットトラックライディングスクール
平尾雄彦のフラットトラックライディングスクール
岡山国際サーキット三国営業所ブートキャンプの事前申込フォームとなります。
各項目への入力をお願いします。
参加料は当日受付時にお支払いとなります。
また、出来る限りお釣りがないようにご準備ください。
【開催場所】
岡山県備前市吉永町加賀美10-1(旧:三国小学校跡)
【タイムスケジュール】
8:30~ 8:45 受付
9:00~ 9:20 走行説明
9:30~12:00 午前の走行
12:00~13:00 昼食休憩
13:00~16:00 午後の走行
※各走行時間中、約50分毎に休憩時間を設け、コース整備を行います。
※昼食休憩、各休憩時間は、車両の暖気運転も含め、音出しは禁止となります。
参加日程
必須
・希望日にチェックを入れて下さい。
※日程は変更となる場合もあります。その際はご了承ください。
4月20日(土)
4月21日(日)
5月25日(土)
5月26日(日)
6月22日(土)
6月23日(日)
7月27日(土)
7月28日(日)
8月24日(土)
8月25日(日)
9月21日(土)
9月22日(日)
9月23日(月祝)
11月 2日(金)
11月 3日(土)
11月 4日(日)
11月23日(土)※予約にて受付終了
11月24日(日)※予約にて受付終了
12月21日(土)
12月22日(日)
※宿泊の場合は、参加日程を2箇所選択ください。
※トイレ、シャワーは使用可能です.(シャンプー・ボディソープ、バスタオル等はご持参ください)
走行料金
必須
・該当項目にチェックを入れて下さい。
走行料 一泊二日 12,600円
走行料 一泊二日 11,000円:スクール参加の場合
走行料 日帰り 5,800円
走行料 日帰り 5,000円:スクール参加の場合
見学 無料
※走行料 一泊二日は、2日間の走行料と宿泊料が含まれております。
※日帰りは走行料のみとなります。
※体験走行希望の方は、ここでは見学を選択してください。
スクールフィー&レンタル料金
(上記走行料にプラス)
必須
・該当項目にチェックを入れて下さい。
スクール 小学校 6,000円/日
スクール 中学生 8,000円/日
スクール 大人 10,000円/日
レンタル 100/125車両 9,800円/日
レンタル 50/70車両 8,000円/日
保険 1,000円
希望しない
※保険は任意となりますが、出来る限り加入頂く事をお勧め致します。
※上記項目を希望されない方、体験走行を希望される方は、「希望しない」を選択ください
体験走行
気になる方、レンタルバイクで体験走行しませんか?
1回約30分程度(説明、アドバイス含む)
料金:3,000円
体験走行 希望
※申込なく当日お立ちより頂いても体験頂けますが、
人数が多い場合は、お断りする事もございます。
その際はご了承ください。
※車でお立ちよりされる場合は、バイク走行に必要な装備品をご持参ください。
体験走行ご希望時間
10
11
12
13
14
15
時
00
30
分
ご来場予定時間をご入力ください。
※ご来場時間が変更となっても問題ありません。
※目安とさせていただきます。
お名前
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姓
名
フリガナ
必須
姓
名
性別
男性
女性
血液型
A/Rh+
A/Rh-
B/Rh+
B/Rh-
O/Rh+
O/Rh-
AB/Rh+
AB/Rh-
年齢
必須
歳
開催当日の年齢を入力ください。
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〒
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緊急連絡先(続柄)
緊急連絡先(氏名)で入力した方との続柄
例)父、母、妻etc...
緊急連絡先(電話番号)
必須
-
-
なるべくご連絡のつながる番号をご入力下さい
参加誓約書・参加承諾書
平尾雄彦のフラットトラックライディングスクール事務局御中
私は、岡山国際サーキット三国営業所ブートキャンプに参加するにあたり、主催者および施設職員・係員の指示に従い、施設内の規則を厳守遵守し、スポーツマンとして相応しい行動・言動を保ち、走行及び場内の施設利用することを誓約致します。
私自身並びに私の同伴者・親族者・相続人及び関係者一同、上記行事に参加するにあたって発生した死亡、負傷、その他の事故によるあらゆる被害を被っても、主催者ならびに施設職員・係員・関係者やその他の参加者に対して責任の追及や損害の賠償請求、誹謗中傷等を一切行わない事を誓約致します。
尚、これは事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者に起因した場合でも、相違ありません。
また、事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者の手違い等によるものでも同様です。
また、私が施設内のコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、
その復旧に要した費用を支払う事を誓約致します。
また、本スクールの対価を得て公開すること、スクールに参加しているライダー・参加車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾致します。また、いかなる場合でも参加費用の返済要求は致しません。
※個人情報は、施設ならびに主催者の利用者情報として使用されます。施設に関わる各種情報の内容は、施設ならびに主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失および目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。
参加誓約書の同意
必須
同意する
上記の誓約書をよくお読み頂き、同意のチェックをお願い致します。
主催者へのメッセージや質問等ございましたら、ご入力下さい。
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