無料コーチングお申し込みやお問い合わせ等(HP用)

は入力必須です。
お名前
フリガナ
性別
生年月日
西暦  年  月  日  時  分
(1)『個性学』などであなたの基本的な価値観などをみるために使います。それ以外の用途には使いません
(2)生まれた正確な時間がわからない時は、おおよその時間を入力してください。もし生まれた時間が全く分からない場合は、12時00分と入力してください
生まれた都道府県

(1)生年月日と同じ理由でお尋ねしています
(2)もしあなたが日本以外の国で生まれていた場合は、ここには現住所の都道府県を入力し、一番下のメッセージ欄にその旨をご記入ください♪(例;生まれはアメリカフロリダ州タンパ市です)
現在お住まいの都道府県
現在お住まいの市町村
メールアドレス

確認用
以前、アドレスが間違っていて私から連絡が取れずに困ったことがあります。もう一度ご確認をお願いします
パソコンメールアドレス

確認用
パソコンのメルアドをお持ちの方はお書きください。駐車場の地図などをお送りするときに使います。
(お持ちでない方は記入不要です)
携帯電話番号
 -  - 
災害時や緊急時の連絡用です。緊急時やメルアドにメールが届かない時以外は使いません
私と面識があるか

『ある』とした方で私と親しくしている人以外の方は、どこでお会いしたかをメッセージ欄に書いて頂くと嬉しいです♪
コーチングをどの方法で行うかや質問など

●以下の方は、次の事項を下のメッセージ欄にお書きください
②を選んだ方は、スカイプIDやスカイプ名
③~④の方は電話番号
⑤を選んだ方はメッセージ欄に内容をお書きください
コーチングを希望する日時を5つぐらい挙げて下さい

記入例)
5月30日午前10時から
上の例の記入例のように、希望する日時を5つほど挙げて下さい(可能であれば)。その中から時間が合えば、返事するときに実施日もご連絡します♪日時が合わない時は改めて相談しましょう
メッセージ