ボディートークセッション初回問診票

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第一希望  月  日  時  分
第二希望  月  日  時  分
主訴（症状）必須
気になる症状や痛みについてご記入ください。

【症状の場合】いつ頃からどこにどのような症状があるか。
【痛みの場合】いつ頃から、どこにどんな痛みがあるか。また、痛みが出る動作や姿勢。
既往歴（今まで経験した病気や症状）必須
【あり】の場合

過去に経験した病気や症状をお知らせください。
【例】20歳の時にぎっくり腰
【例】幼少期に喘息
手術歴またはケガなどの縫合歴必須
過去に手術、ケガや事故、やけどなどで体を縫ったり傷を負った経験がありますか？

【ありの場合】
・いつ頃に受けた手術や傷か
・現在傷痕はどのような状態か
交通事故の有無必須
交通事故の有無をお知らせください。

【あり】の場合
・いつ頃に事故に遭ったか
・その時負傷した部位
・現在も残っている後遺症があるか
アレルギーの有無必須
アレルギーの有無をお知らせください。

【あり】の場合
・何のアレルギーですか？
・いつ頃からですか？
薬の服用の有無必須
薬を服用されている場合はお知らせください。

【あり】の場合
何の症状や病気に対する内服薬ですか？
抗生物質必須
抗生物質を使用されている方はお知らせください。

【あり】の場合
何の症状に対する抗生物質ですか？
体の症状以外に気になること必須

チェックした項目に関しては、こちらに伝えてもいい範囲内でお知らせください。（お伝えしたくない場合は記入されなくて大丈夫です。）

【例】
・不安症である
・家族や会社などの人間関係のストレス
・人前で緊張しないで話したい
・仕事やスポーツのパフォーマンスを向上したい
・トラウマがある
その他
上記以外に何かお伝えしたいことがあればご記入ください。
添付ファイル
4Mバイトまで 複数ファイルを送るには
検査の結果など、お知らせしたいものがあれば画像にて添付してください。（なくても大丈夫です）
どこで知りましたか？（複数回答可）
お知りになったきっかけを教えてください。