ボディートークセッション初回問診票

お名前必須
メールアドレス必須
年齢必須
 歳  
主訴(症状)必須
気になる症状や痛みについてご記入ください。

【症状の場合】いつ頃からどこにどのような症状があるか。
【痛みの場合】いつ頃から、どこにどんな痛みがあるか。また、痛みが出る動作や姿勢。

既往歴(今まで経験した病気や症状)必須
【あり】の場合

過去に経験した病気や症状をお知らせください。
【例】20歳の時にぎっくり腰
【例】幼少期に喘息

手術歴またはケガなどの縫合歴必須
過去に手術、ケガや事故、やけどなどで体を縫ったり傷を負った経験がありますか?

【ありの場合】
・いつ頃に受けた手術や傷か
・現在傷痕はどのような状態か

交通事故の有無必須
交通事故の有無をお知らせください。

【あり】の場合
・いつ頃に事故に遭ったか
・その時負傷した部位
・現在も残っている後遺症があるか


アレルギーの有無必須
アレルギーの有無をお知らせください。

【あり】の場合
・何のアレルギーですか?
・いつ頃からですか?

薬の服用の有無必須
薬を服用されている場合はお知らせください。

【あり】の場合
何の症状や病気に対する内服薬ですか?

抗生物質必須
抗生物質を使用されている方はお知らせください。

【あり】の場合
何の症状に対する抗生物質ですか?

体の症状以外に気になること必須

チェックした項目に関しては、こちらに伝えてもいい範囲内でお知らせください。(お伝えしたくない場合は記入されなくて大丈夫です。)

【例】
・不安症である
・家族や会社などの人間関係のストレス
・人前で緊張しないで話したい
・仕事やスポーツのパフォーマンスを向上したい
・トラウマがある
その他
上記以外に何かお伝えしたいことがあればご記入ください。
添付ファイル
4Mバイトまで複数ファイルを送るには
検査の結果など、お知らせしたいものがあれば画像にて添付してください。(なくても大丈夫です)
どこで知りましたか?(複数回答可)
このことをお知りになったきっかけを教えてください。