ボディートークセッション初回問診票
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第一希望
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30
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第二希望
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主訴(症状)
必須
気になる症状や痛みについてご記入ください。
【症状の場合】いつ頃からどこにどのような症状があるか。
【痛みの場合】いつ頃から、どこにどんな痛みがあるか。また、痛みが出る動作や姿勢。
既往歴(今まで経験した病気や症状)
必須
【あり】の場合
過去に経験した病気や症状をお知らせください。
【例】20歳の時にぎっくり腰
【例】幼少期に喘息
あり
なし
手術歴またはケガなどの縫合歴
必須
過去に手術、ケガや事故、やけどなどで体を縫ったり傷を負った経験がありますか?
【ありの場合】
・いつ頃に受けた手術や傷か
・現在傷痕はどのような状態か
あり
なし
交通事故の有無
必須
交通事故の有無をお知らせください。
【あり】の場合
・いつ頃に事故に遭ったか
・その時負傷した部位
・現在も残っている後遺症があるか
あり
なし
アレルギーの有無
必須
アレルギーの有無をお知らせください。
【あり】の場合
・何のアレルギーですか?
・いつ頃からですか?
あり
なし
薬の服用の有無
必須
薬を服用されている場合はお知らせください。
【あり】の場合
何の症状や病気に対する内服薬ですか?
あり
なし
抗生物質
必須
抗生物質を使用されている方はお知らせください。
【あり】の場合
何の症状に対する抗生物質ですか?
あり
なし
体の症状以外に気になること
必須
特になし
悩みごとがある
ストレスがある
改善したい行動パターンがある
その他
チェックした項目に関しては、こちらに伝えてもいい範囲内でお知らせください。(お伝えしたくない場合は記入されなくて大丈夫です。)
【例】
・不安症である
・家族や会社などの人間関係のストレス
・人前で緊張しないで話したい
・仕事やスポーツのパフォーマンスを向上したい
・トラウマがある
その他
上記以外に何かお伝えしたいことがあればご記入ください。
添付ファイル
4Mバイトまで
複数ファイルを送るには
検査の結果など、お知らせしたいものがあれば画像にて添付してください。(なくても大丈夫です)
どこで知りましたか?(複数回答可)
お知りになったきっかけを教えてください。
紹介
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その他
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