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強度行動障害支援者養成研修申し込みフォーム

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下記よりご希望される校舎を選択してください。
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下記より、ご希望のコースを選択してください。
受講コース必須
一括コース(基礎・実践研修)を選択された方は、両方の日程を選択してください。
基礎研修の日程を下記から選択してください。
基礎研修の日程必須
下記から基礎研修の日程を選択してください。
コースによっては満席の場合もございます。予めご了承ください。

実践研修の日程を下記から選択してください。
実践研修のみの申込みの場合は、基礎研修の修了証の提出が必要となります。
証明書の添付
10Mバイトまで複数ファイルを送るには
基礎研修の修了証の写しを添付してください。携帯電話で基礎研修修了証を撮影した写真の添付でも構いません。
実践研修の日程必須
下記から実践研修の日程を選択してください。
取得資格(1)(任意)
お持ちの資格があれば、下記より選択してください。

  年  月  日 
取得資格(2)任意

  年  月  日 
お支払い方法必須
原則として振込み用紙でのお支払いをお願いしております。
企業様でのお支払いの際には、請求書を発行しております。その際には法人名、施設・事業所名、送付先のご住所等を正しくご記入ください。

受講決定案内等の送付先必須
勤務先への送付をご希望される際は、勤務先の情報を入力してください。
勤務先の名称
法人名 
施設・事業所名 
勤務先住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

受講決定案内の送付先が上記と異なる場合は、備考欄へその住所をご入力ください。
施設・事業所の電話番号
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申込担当者名
申込みに関して確認事項がある場合にご連絡させて頂く場合がございますので、ご担当の方がいらっしゃいましたらお名前を入力して下さい。
受講者の障害の有無
障害の種類
備考
弊社へ伝えたいこと等がありましたらこちらへご記入ください。
当校でこの研修を開講していることを知ったきっかけは何でしたか