入力内容保存/読込

トライフープ岡山ふるさと会員 申込フォーム

■会員グレード(会費・税込)必須
■特産品の選択
マルイ
山田養蜂場
宮下酒造
暮らしと珈琲&大手饅頭
アンシャンテ
建部ヨーグルト
行雲
宝山窯
1品目
2品目
3品目

金額によって特産品の品数が異なります。
でーれー/1品
ぼっけー/2品
もんげー/3品
1つの商品を複数個選択いただくことも可能です。


マルイ(作州武蔵そば16食)
山田養蜂場(アカシア蜂蜜/ゆずハニードリンク/RJスキンケアトラベルセットS)
宮下酒造(オリジナルラベルピルスナー瓶ビール8本セット)
暮らしと珈琲&大手饅頭(7選手パッケージドリップパック&大手饅頭8個)
アンシャンテ(すりつぶし岡山果実ゼリー15個入り)
建部ヨーグルト(飲むヨーグルト3種類20本入り)
行雲(倉敷産の贅沢しょうゆ3本セット)
宝山窯(クラブロゴ入り備前焼ペアトールカップ)
■グッズの選択必須

ご希望のグッズを2つお選びください。
■氏名必須
■生年月日必須
西暦  年  月  日 
■性別必須
■保護者氏名

※18歳未満の方
■住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
■電話番号必須
 -  - 
■メールアドレス必須

確認用
■入金方法必須