5/13 JGS関東「東京湾第二海堡見学会」
こちらから以下内容を記載の上、お送りください。参加当選のご連絡(4/25予定)は、ご登録メールアドレスにいたします。(1申込み1名のみ受付可能です)
お名前
必須
姓
名
よみがな
必須
姓
名
予備日の参加有無
必須
5月20日(火)
5月22日(木)
*5/13欠航の際の予備費参加の確認です
会員種別
必須
正会員(学生含む)
特別(法人)会員
名誉会員
*所属先が特別会員(法人会員)であれば参加可能です
会員番号
必須
*半角英数
生年月日
必須
*保険加入手続きに必要な情報です
(記入例)2000年1月1日
性別
必須
男
女
所属先
必須
*所属先がない場合は、なしと記載ください
役職
必須
*役職がない場合は、なしと記載ください
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
当日連絡のつく電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
<連絡事項>
問合せなども記載ください
内容確認画面へ