入力内容保存/読込

【ドリームワーク】医療従事者応援マスク販売代理店デザイン申請フォーム

【医療従事者応援マスク販売代理店】
会社のロゴを下記よりお送りお願い致します。
サンプル品を1枚お送りさせて頂きます。
色の選択もお願い致します☆

※kifu@m-andlol.com
デザインのメールをお送り致します。
受信できるように設定お願い致します。
ロゴをお送り下さい。必須
6Mバイトまで複数ファイルを送るには
企業・お店のロゴを添付お願い致します。
色を選択して下さい。必須

十字架の中に入るサンプル品のお色です。
お名前必須
フリガナ必須
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
銀行名必須
支店名必須
預金種別必須
口座番号必須
口座名義必須

カタカナでご記入下さい
私は医療従事者応援マスク販売代理店の主旨を理解した上で申込致します必須
同意欄
お問い合わせ