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第21回近畿薬剤師学術大会
共催セミナー申込書

申込番号    種別             開催日時       募集枠     席数      共催費(税込)
 MS   モーニングセミナー  11月3日(土・祝)9:00~10:00   2      200席未満      ¥300,000  
 LS-1  ランチョンセミナー  11月3日(土・祝)12:10~13:10  2   201 席以上300 席未満  ¥450,000
 LS-2  ランチョンセミナー  11月3日(土・祝)12:10~13:10  2      200 席未満     ¥400,000

申込締切:2018年5月31日(木)】

1.申込内容(予定)
第1希望必須

※申込番号MS/LS1/LS2のいずれかを記入
第2希望必須

※第1希望以外の申込番号MS/LS1/LS2のいずれかを記入
テーマ
講演内容(予定)必須
座長氏名(フリガナ)必須
姓 
名 
座長氏名必須
姓 
名 
座長・所属必須
演者氏名(フリガナ)必須
姓 
名 
演者氏名必須
姓 
名 
演者・所属必須

2.申込ご担当者名
会社名(フリガナ)必須
会社名必須
所属部署
役職
担当者名(フリガナ)必須
姓 
名 
担当者名必須
姓 
名 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
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FAX番号必須
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ご担当者様の携帯番号必須
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メールアドレス必須

確認用
ご請求先
※上記と請求先が異なる場合のみご記入ください
※2018年7月31日(火)までにお振込みをお願い致します。
問い合わせ事項
※質問・連絡事項等があればご記入ください。