入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
リソルカード会員登録変更申込フォーム
私は下記個人情報の取扱いに同意の上、リソルカードG会員の登録データを変更いたします。
リソルカード番号
必須
ハイフン不要 10桁
お名前
必須
フリガナ
必須
カタカナで記入
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
登録内容の変更をご希望される項目にご記入ください
住所
〒
ハイフン不要
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村 番地
建物名
電話番号
-
-
※半角数字
Eメール
確認用
情報配信サービス
当社取扱の商品・サービスに関する情報を配信します。
郵便DM
希望する
希望しない
メールDM
希望する
希望しない
個人情報の取り扱い
お預かりしました個人情報は、入会手続きのため及び会員規約第13条に規定された利用目的に使用し、ご本人の承諾なしに第三者(弊社と契約を締結した業務委託先を除く)に提供することはありません。 但し、情報配信を希望された場合、会員規約第13条の規定に従って当社取扱商品・サービスに関する情報提供のために使用いたします。 入会手続に際してご提供頂く個人情報で必須項目の情報がご提供頂けない場合は入会できません。また、任意の項目の情報をご提供頂けない場合は、十分なサービス提供が行えない場合がありますので、予めご承知おきください。 お預かりしたご本人の個人情報の利用目的の通知、開示、訂正等に関するお問い合わせにつきましては、個人情報保護相談窓口までご連絡ください。 合理的な範囲で速やかに対応させていただきます。 <個人情報保護に関するお問合せ先> リソルライフサポート株式会社 個人情報保護相談窓口 TEL.
03-6758-3355
(9:00〜18:00/土日祝日・年末年始除く) 【個人情報保護管理者の氏名又は職名、所属及び連絡先】 リソルライフサポート株式会社 個人情報保護推進事務局 個人情報保護管理責任者 TEL.
03-6758-3355
(9:00〜18:00/土日祝日・年末年始除く)
同意確認
必須
当フォームより入会申込みをされる場合、上記「個人情報の取り扱い」にご同意いただく必要があります。 ご同意いただける場合は以下の「同意する」にチェック印を入れ、「確認画面へ」ボタンを押してください。
上記『個人情報の取り扱い』に同意する。
内容確認画面へ