入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
大島Lily明美の「モニターセッション」お申し込みフォーム
【モニターセッションについて】
■時間:60分間
■料金:8,800円(税込)事前に指定の口座までお振込みいただきます
*通常料金
60分間=13,000円(税込)
90分間=15,000円(税込)
モニターセッションをご利用の方は、下記いずれかにて
ご感想をお願いいたします
●ご自身のSNS(FB、Instagram、ブログ等)にて大島をタグ付けして
セッションのご感想の投稿をお願いいたします
●セッションのご感想をメール等でお送りいただけますよう、
お願いいたします
ご感想は、大島のSNSにてご紹介させていたきます (匿名、イニシャル可)
お名前
必須
携帯番号
必須
-
-
緊急時にご連絡を差し上げますので、
当日ご連絡の取れる電話番号をご記入ください
メールアドレス
必須
確認用
生年月日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご自身のFBアカウント
必須
●セッションはメッセンジャーにて行います
FBにて大島と友人関係にない方は、友人申請をお願いいたします
Akemi Oshima Lily
https://www.facebook.com/AkemiOshima.lily
セッションご希望日
*第3希望まで
ご入力ください
必須
【セッション受付日】
月曜日 :14時~20時スタートまで
火~日曜日:14時~16時スタートまで
※ご希望に応じて調整させていただきますので、
日程のご相談はお気軽にどうぞ
ご相談内容
必須
恋愛について
仕事について
生き方について
美容について
健康食・美肌食について
お洒落について
芸能界について
銀座について
その他(下記にご入力ください)
メッセージ等
ご自由にどうぞ
お問い合わせをありがとうございます。
フォームをお送りいただきましたら、自動返信メールが届きます。
届かない場合は、まずは、迷惑メールボックスのご確認を
お願いいたします。
なお、自動返信メールが届かない場合は、別のメールアドレスにて
再度お申込みをお願いいたします。
お申込みに対しましては、
土日祝日を除く、3営業日以内にご返信いたします
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。