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貸与申請書(個人対象)
貸与希望部品
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TRS社 Shroom Tumbler
TRS社 Swinger
今仙技術研究所社 TamTam
今仙技術研究所社 Hamo
氏名（使用を希望するお子さん）
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申し込み者
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姓
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お子さんに貸与する製品の管理・監督を行っていただける方
お子さんとの関係
申し込み者メールアドレス
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確認用
受信アドレス制限がかかっている場合は、habilis.japan@gmail.comからの連絡が受け取れるようロックの解除をお願いいたします。
お使いの義手と使用している手先具の種類について
お使いの義手と使用している手先具の種類についてご存知でしたらご記入ください
貸与希望理由
必須
貸与希望期間
必須
開始 西暦
年
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月
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日
終了 西暦
年
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月
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31
日
義手の制作および訓練を行なっている病院、義肢製作所について
差し支えなければ、義手の制作および訓練を行なっている病院、義肢製作所について教えてください
アンケート
必須
貸与期間中に現物を見る・触る可能性のある方について教えてください。
医師
理学療法士
作業療法士
義肢装具士
その他医療関係者
学校教員
使用を検討している対象児
保護者
その他
その他の方はご記入ください
メッセージ
一般社団法人ハビリスジャパン 貸与規約
https://www.habilisjapan.com/kiyaku-k
最後までお読みになり、「利用規約に同意する」にチェックしてください。
注意事項
＊貸与期間１か月以上１年未満 費用：無料 返送料のみご負担ください。
＊申請書を受け取り後、審査委員会で審議の上、貸与の実施を検討させていただきます。
利用規約に同意する
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