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【Mex(ミークス)】行政機関(自主サービスの申請)

エントリーいただきありがとうございます。
Mex(ミークス)は、子ども向けの支援サービスの情報を一元化したWebサービスです。
お手数ではございますが、下記フォームへのご記入をお願いいたします。

※申請前に、「サービス内容確認事項」に該当するかをご確認ください
サービス内容確認事項必須

※こちらの確認事項は全て掲載の必須条件となります。
申請事業について確認必須
●申請のサービスは自主事業でお間違いはありませんか?
※委託事業の場合は下記のページから申請をお願い致します。
https://ws.formzu.net/dist/S36708458/


貴機関の情報をご記入ください。
行政機関名必須
行政機関(ふりがな)必須

※ひらがなでご記入ください。
部署名必須
所在地必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
Mexに関する担当者氏名必須
姓 
名 
Mexに関する担当者氏名(ふりがな)必須
姓 
名 
担当者連絡先(TEL)必須
 -  - 
担当者連絡先(MAIL)必須

確認用
受付時間帯 曜日・時間必須

掲載するサービスの情報をご記入ください。
サービス名必須

Mexに掲載したいサービスの名称をご記入ください
サービス名(ふりがな)必須

※ひらがなでご記入ください
サービスの詳細が分かるホームページのURL

※HPを開設していない場合は、事業内容が分かるURLをご記入いただくか、パンフレットなどのご提出をお願いします。
以下は「Mex(ミークス)」に掲載する予定の情報です。
※Mex(ミークス)URL:https://me-x.jp
子どもが読んでわかるような表現でご記入ください。
サービス概略必須

サービス名の下部に表示されるサービスの概略文になります。
子どもがわかるような表現でご記入ください。(45文字以内推奨)
サービス内容詳細必須

『どんなことやってる?』に該当します
(45字以内推奨)
料金(参加費等)必須


『料金』に該当します
サービスの利用に費用がかかる場合、金額や詳細をご記入ください
利用方法詳細必須

『利用方法』に該当します
サービス利用可能時間必須

『時間』に該当します
担当者の声必須

『担当者の声』に該当します
子どもに向けてのひとことをご記入ください。

該当するサービスカテゴリについてチェックを入れてください。
*カテゴリについては原則としてサービス内で対応が完結できるもののみとし、その後他機関につなぐものは選ばないようにお願いします。
サービスの対象となるカテゴリーをご選択ください(※必須、複数選択可)
※カテゴリーの詳細についてはこちらのURLにてご確認ください。
 URL:https://3keys.jp/assets/data/category.pdf
カテゴリ
暴言・無視・ひいき(いじめ、ネグレクト、心理的なハラスメントなど)
●誰から?(必須、複数選択可)
【暴言・無視・ひいき(いじめ、ネグレクト、心理的なハラスメントなど)】

たたく・殴る(あらゆる身体的な暴力)
●誰から?(必須、複数選択可)
【たたく・殴る(あらゆる身体的な暴力)】

性被害・わいせつ(性暴力、リベンジポルノ、AV出演強要など)
●誰から?(必須、複数選択可)
【性被害・わいせつ(性暴力、リベンジポルノ、AV出演強要など)】

利用情報についてご記入ください
サービス対象エリア

複数選択可

市区町村の指定がある場合は、以下にご記入ください。
利用方法について①~④の各項目についてご記入ください
利用方法①支援内容必須
実施場所住所必須
●郵便番号

●実施場所の住所

 
●予約申し込みの必要有無


 
●申込・予約に利用する連絡先(電話番号、メールアドレス、フォームのURL、LINEのURL)などをご記入ください。※予約ありの場合必須


●お問い合わせに利用する連絡先(電話番号もしくは、メールアドレス)などをご記入ください。
※電話やメールの予約が必須でない場合は、こちらを表記します


●問い合わせ受付時間
※電話やメールの予約が必須でない場合は、こちらを表記します


利用方法②電話相談必須

※予約、問い合わせはこちらではなく、「利用方法①支援内容」にご記入ください。

※電話相談で「あり」をご選択頂いた場合は必須となります。
電話番号:  -  - 

※該当の場合は上記チェックをお願いします

※発信端末に関する制限など、その他特記事項がある場合はご記入ください

利用方法③メール相談必須

※予約、問い合わせはこちらではなく、「利用方法①支援内容」にご記入ください。
Mex(ミークス)メールフォームの利用有無必須

※自前のメールフォームをご利用したい場合は、”利用しない”をご選択ください。
メールフォームのURL必須

※貴団体で使用しているフォームを利用する場合、該当URLをご記入ください。
暗号化がされているかSSLにより保護されている場合のみ受け付けます。
保護されていない事が判明した場合には幣団体で提供するフォームを利用していただくことになります。
メールアドレス必須

確認用
Mex(ミークス)のメールフォームからの送り先となるメールアドレスをご記入ください。
・子どもから直接メールアドレスに連絡する運用とはなりません。
・システムの都合上、幣団体でも内容の確認をする場合がございます。
・こちらのフォームは子どもからの匿名相談が可能となります。

利用方法④LINE相談必須

※予約、問い合わせはこちらではなく、「利用方法①支援内容」にご記入ください。

※LINE相談で「あり」をご選択頂いた場合は必須となります。
LINEのURL: 
https://line.me/ti/p/
で始まるURLを入力してください

 
●利用期間の制限の有無


 
●利用期間の詳細をご記入ください


対象制限(年齢)必須
対象制限(その他)必須

*上記の対象制限でいずれかに「あり」を選択時は必須となります。
●対象制限の詳細

Mexは小学生~20歳程度の日本国内在住の子どもを対象にしています。さらに対象に制限がある場合は、詳細をご記入ください。
匿名利用の可不可必須
外国語対応の有無必須

画像①イメージ画像必須
6Mバイトまで
サービスの雰囲気を表す画像を添付をお願いします。
なるべく縦横の比が3:4に近いものでの対応をお願いいたします。
画像②担当者画像必須
6Mバイトまで
子どもが親しみやすいように、担当者さまの画像をお願いいたします。
(難しい場合は他の画像でも結構です。)
なるべく縦横の比が3:4に近いものをご用意ください。
出典の要否必須


出典情報の明記が必要な場合、こちらにご記入ください。

前年度の年間利用者数必須
 名  
今年度の見込み利用者数必須
 名  
その他サービスに関する特記事項

アンケートにご協力お願いいたします
募集をどちらで知りましたか?必須


情報を得た場所や、紹介者名などを、ご記入ください。