入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
セッションお申し込みフォーム
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
希望セッション
必須
ホロスコープ対面セッション(90分)10,000円
子育てホロスコープ対面セッション(60分)10,000
ホロスコープZOOMセッション(90分)10,000
子育てホロスコープZOOMセッション(60分)10,000円
タロットメール鑑定 3,000円
夢女子占い 3,500円
ご希望日
必須
第1希望日~第3希望日までご記入ください。
夢女子占い・タロット鑑定の方は納品日を後ほどご連絡いたしますが、一週間程お時間を頂戴しますのでご了承ください。ご希望日の欄は3日後の日付を入れておいてください。
ご希望時間帯
必須
10:00
11:00
13:00
14:00
15:00
その他(メッセージ欄にご希望のお時間をご記入ください)
上記以外の時間もご相談ください
生年月日 出生時間
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
出生時間は午前・午後の間違いをなくすため、0:00~23:59の表記でお願いいたします。
出生場所
必須
県・市まで、海外で生まれた方は国名と都市名をお願いします。
相性占い(夢女子占い含む)のお相手の生年月日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
お支払い方法
必須
銀行振込(後ほどメールにて振込先をお知らせします)
PayPay 夢女子占い・タロット鑑定のみ(送金リクエストを送ります)
メッセージ・ご質問等ございましたらご記入ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。