キュリオステーション大泉学園店
テストセンターACA試験予約フォーム

お申し込みについて
 当校では、インターネットで予約して頂き、希望受験日の8日前までに当校指定の口座のお振込みいただきます。
(受験希望日の8日前までに受験料のお振込みがない場合は、予約取り消しとなりますのでご注意下さい。)
お名前必須
姓 
名 

例)鈴木 一郎
フリガナ必須
姓 
名 

例)スズキ イチロウ 
性別必須
生年月日必須

例)1975/6/1 ※半角入力
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※英数字は半角入力
電話番号必須
 -  - 
※当日連絡のつく電話番号を入力して下さい。
メールアドレス必須

確認用
※携帯メールは返信が出来ない場合がありますので、パソコンメールをご入力ください。
※携帯メールで返信メールが届かない場合がありましてもこちらは、一切責任を負いません。
振込予定日必須
 月  日 
振込予定日は、受験希望日の8日前以降を入力して下さい。
受験希望日必須
 月  日 
受験希望日は振込予定日の8日以降を入力して下さい。
受験時間必須

試験日の曜日を確認して希望時間を選択してください
受験科目必須
受験科目(2科目め)
学校名(学割受験の方は必ず、お書きください。)

※学割を希望する場合は必須
受験チケット番号

※受験チケットをお使いの方はチケット番号を入力入いてください。
必ず内容確認画面で「自分にも送信内容のコピーメールを送る。」にチェックを入れてください。