お問い合わせフォーム
*
は入力必須です。
お名前
*
フリガナ
メールアドレス
*
確認用
PCから返信いたします。
f.rose2506@gmail.comの受信設定をお願い致します。
電話番号
*
-
-
メニュー
①「コルギ+リンパ 全身コース」(135分 17.800円
②「小顔リンパ 贅沢コース」(105分)14,800円
③「ボディリンパ 至福コース」(70分)10,500円
④「ボディリンパ スタンダードコース」(40分)6,600円
⑤「子宮インナービューティセラピー」 (100分)12,000円
ご希望日(第一希望)
*
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
15
30
45
分
ご希望日(第二希望)
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
15
30
45
分
第2希望までご記入ください
お問い合わせ内容
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。