入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
KEIKO&ぽこ初コラボ竹生島代理参拝イベント
この度は「KEIKO&ぽこ初コラボ竹生島代理参拝イベント」にお申し込みいただき有難う御座います。
24時間以内にぽこからお申込みの確認メールを送信させていただきます。
もし24時間以内にぽこからメールが無い場合はお手数ですが、ek6435pk@gmail.comまでご連絡をお願い致します。
※携帯キャリアメールではformzuからの自動返信メールが届かない場合がありますので、Gメールやヤフーメールなどのフリーメールを推奨しております。
【キャンセルについて】
ご入金後のキャンセルについては不可とさせて頂きます。
万が一の返金の場合は振込手数料を差し引いての返金となりますので、よくご検討の上お申し込みくださいますようお願い申し上げます。
お名前
必須
フリガナ
必須
生年月日(西暦 数字のみ
必須
メールアドレス
必須
確認用
住所
お守りを郵送しますので、お間違えの無いようご入力ください
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ご希望のコースをお選びください
必須
スペシャルコース(KEIKO&ぽこのコラボセッション、竹生島で心願成就の代理参拝、KEIKOの金運アップの遠隔ヒーリング、ぽこの竹生島の神様からのご神託メッセージ、竹生島の御守り)22220円
通常コース(竹生島で心願成就の代理参拝、KEIKOの金運アップの遠隔ヒーリング、ぽこの竹生島の神様からの一言メッセージ、竹生島の御守り) 11110円
キャンセルについてをお読みになりご同意をいただけますか?
必須
同意します
今回はKEIKOかぽこのどちらのブログや公式ラインからお申し込みでしたか?ご参考までにお知らせください(任意)
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。