入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
天体色数鑑定お申し込みフォーム
この度はご訪問ありがとうございます。
お申し込みはこちらからお願いいたします。
下記事項をご記入いただき、確認後送信してください。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
お申込み内容
(鑑定メニュー)
※StarLightカレンダー付は一番上のボタンをお選びください。
必須
誕生色数鑑定 鑑定書+セッション 23,000円
誕生色数鑑定書(セッション無し) 12,000円
コンビネーション鑑定 鑑定書+セッション 40,000円
コンビネーション鑑定書(セッション無し) 22,000円
選択色数鑑定 鑑定書+セッション 1日につき 7,000円
選択色数鑑定 鑑定書のみ 1日につき 3,000円
出生日時
(選択色数は指定日)
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
時間が不明の場合は00時00分をお選びください。大体の時間が分かりましたらその時間でお選びください。
出生地
(選択色数は指定場所)
必須
海外で生まれた方は国と都市名をご記入ください
お電話番号
-
-
セッション希望日
その他お問い合わせ
パートナーシップ(ペア)鑑定をご希望の方はこちらに
もうお一人のお名前・出生日時・出生地をご記入ください。
セッション付鑑定の方は、希望日をご記入ください。
第三希望までご記入をお願い致します。
対面の場合は埼玉・東京にて可能。
その他の地域はオンライン(LINE通話・ZOOM)となります。
鑑定書はPDFファイルにてメール送付となります。
(郵送ご希望の方は別途送料をいただいております。)
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。