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滞在先ホテル名
プーケット到着日
 年   月  日 
プーケット到着便名
 例)TG201   時  分
プーケット出発日
 年   月  日 
プーケット到着便名
 例)TG202   時  分


参加希望日/参加人数
西暦  年  月  日   大人  名  
ダイビングコース
生年月日
西暦  年  月  日 
レンタル器材のサイズ
身長  cm  体重  ㎏  足のサイズ  cm  
度付きマスク
度付きマスクをご希望の方は必ず視力をご記入ください
度付きマスク必要/不要 視力 左 右 
※メガネやコンタクトを使用してますか?
ハードコンタクトをご使用の方は、使い捨てのソフトコンタクトレンズをご用意下さい。
メガネの方や使い捨てのソフトコンタクトがご利用頂けない方は、度付きのマスクのレンタルのご用意がございます。
度付きマスクをご希望の場合、ご準備のため予め「度付きマスクのレンタル希望」と「両目の視力」をご連絡ください。
2人目のお名前
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生年月日
西暦  年  月  日 
レンタル器材のサイズ
身長  cm  体重  ㎏  足のサイズ  cm  
度付きマスク
度付きマスクをご希望の方は必ず視力をご記入ください
度付きマスク必要/不要 視力 左 右 
健康確認
※ご参加者全員の方にお聞きします。 健康に自信がありますか?

体験ダイビング前には、PADIの病歴書(講習時と同じ内容)に記入して頂きますが、1つでも健康に問題があると事前に用意した医師の診断書が必要となります。

以下の病歴書の内容をご確認頂き、問題が無い場合は、「いいえ」にチェック入れてください。
もし、いずかの病歴にチェックが入る方は、ご相談ください。

60歳以上の方は全員医師の診断書が必要となりますのでご用意ください。
病歴書

現在/過去を含め、下記の病気を患ったことがどうか、ご確認下さい。
*喘息または呼吸障害(ぜいぜいする)
*失神、発作、一時的な記憶喪失
*慢性の気管支炎または持続性の胸の病気
*慢性の副鼻腔炎
*胸部の手術
*飛行機の乗ると起こる耳の障害
*てんかん
*糖尿病(真性)
*結核またはその他長期に渡る肺の疾患
*脳。脊髄、神経の障害
*心臓病(どんな種類でも)
*肺の虚脱(気胸症)
*耳の手術

現在下記の症状を患っているかどうか、ご確認下さい。
*息切れ
*慢性の耳だれ
*高血圧
*鼓膜の破損
*その他の病気または手術(過去一ヶ月間)
*現在処方薬または市販の薬品(経口用の避妊薬を除く)を使用していますか?
*ダイビング前8時間以内にアルコールを摂取しましたか?
 (ダイビングの8時間前からはアルコールを摂取しないで下さい)
*現在妊娠していますか?
※注意事項について
*お客様の安全を優先する為、天候やその他不慮の事情により、予告無しにコースを変更又は中止する場合があります事を予めご了承下さい。

*ボート会社からの都合により、予告無しに、急遽スケジュールやポイントが変更となる場合があります事を予めご了承下さい。

*体験ダイビングご参加前には、免責同意書ならびに参加意志声明書に同意頂き、ご署名を頂きます事を予めご了承下さい。

*ダイビング後は、最低18時間、推奨24時間は飛行機に乗れませんのでご注意下さい。

*当店では万が一に備え、傷害保険に加入しておりますが、お国柄、補償額が少なく、満足な補償が得られない可能性があります。また60歳以上の方は保険が適応されませんので、ご出発前には必ずご自身で海外旅行傷害保険等に加入して頂きますようお願い致します。
コメント(ご質問やご連絡事項等)
ご参加者3人目以降はこちらに記入ください。

安心してダイビングを楽しむ為に、ご不明な点やご不安な事などございましたら、お気軽にお問合せ下さい!

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ご利用規約を確認する ⇒ https://www.bluemarine-divers.com/dsd/booking.html