入力内容保存/読込

アートセラピー「ライフシール」セッションのお申し込み

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
以下のフォームの項目に入力し、「送信する」ボタンをクリックしてください。

※「自動返信メール」が届かない場合、以下をご確認下さい。
@lapis.plala.or.jpからのメールの受信設定をお願いいたします。
セッションコースを選択してください必須
ご希望日時[第一希望]必須
 月  日  時 
ご希望日時[第二希望]必須
 月  日  時 
お支払方法必須

※セッション日の3日前までにお振込み下さい。
※銀行振込み手数料はお客様ご負担となりますのでご了承ください。
※お振込みが間に合わない場合は、当日払いでかまいません。
お名前必須

(フルネームでご記入ください)
フリガナ
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
(当日連絡可能な電話番号)
生年月日
西暦  年  月  日 
性別必須
メールアドレス必須
交通手段必須
セッションを受けるのは必須
アートセラピー「ライフシール」セッションをどこでお知りになりましたか?
今回のセッションを受けられる目的をご記入ください。必須

※個人情報管理
「Pneuma」は、個人情報保護の重要性を認識し、個人情報保護に関する法令を遵守しています。
個人情報の正確性及び安全性を確保するために、情報セキュリティ対策をはじめとする安全対策を実施し、個人情報への不正アクセス、漏洩又はき損を防止し安全性の確保に努めています。