入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
インストラクター養成講座申し込みフォーム
※説明会もこちらからお申込みください
お名前&フリガナ
例:山田花子(ヤマダハナコ)
必須
メールアドレス
必須
確認用
携帯電話番号
必須
-
-
LINE ID
(受講者グループを作ります。)
必須
・説明会お申込みは「なし」とご入力ください。
・LINEを利用していない場合は「なし」とご入力ください。
ご住所
必須
・説明会お申込みの方は「都道府県」をご入力ください。
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
受講希望のインストラクター養成講座
必須
①EbuQベビーボンディングマッサージ(妊婦、0歳児)
②EduQキッズFunマッサージ(1歳~未就学児)
③EduQ成長期マッサージ(小中学生)
④EduQキッズスポーツマッサージ(スポーツを頑張るお子さん)
⑤EduQ星の子マッサージ(発達障がい児)
説明会の参加希望日程
必須
1月13日(月・祝)14:00~
1月15日(水)9:30~
日程をリクエスト(メッセージ欄に希望日を3つ程度ご入力ください)
お子さんがいらっしゃる場合はお子様の年齢
必須
マッサージの資格・経験、その他の保有資格等(マッサージ以外も)
お支払い方法
必須
日本円(銀行振り込み)
日本円(Square:クレジットカード払い)※手数料3.25%
説明会参加
・説明会お申込みの方は「説明会参加」をご選択ください
メッセージ
(この講座を受講しようと思った理由など)
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。