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★【大濠校/在校生・一般生/新小学1～4年生】
スプリングスクール2021単日お申込み
【大濠校/在校生・一般生/新小学1～4年生】スプリングスクール2021単日お申込み
※ご兄弟・ご姉妹でお申し込みの場合は、お手数ですがお一人分ずつお申し込みください。
参加されるお子さまのお名前
必須
姓
名
ローマ字表記
（お子さまお名前）
必須
Last name(姓)
First name(名)
※名札に記載します。
お子さまの生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
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10
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12
13
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25
26
27
28
29
30
31
日
お子さまの年齢
必須
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
2021年度新学年
必須
2021年度の新学年をご選択ください
新小1
新小2
新小3
新小4
お子さまの性別
必須
男
女
当スクールへのご通学状況
必須
アフタースクール在校生
LTE在校生
通学していない
通学しているスクール
必須
中目黒校
南麻布校
駒沢校
都立大校
勝どき校
札幌円山校
夙川校
大濠校
通学しているスクール
必須
中目黒校
南麻布校
駒沢校
都立大校
勝どき校
札幌円山校
夙川校
大濠校
お子様の英語の経験・レベル
必須
ほぼはじめて
レッスン経験あり
ネイティブレベル・帰国子女
通学中・通学予定の小学校名(2021年度)
必須
例)東京小学校
保護者様のお名前
必須
姓
名
ご住所
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確認用
緊急連絡先
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姓
名
電話番号
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シーズンスクールへのご参加経験
必須
過去に当校シーズンスクール（スプリングスクール、サマースクール、ウィンタースクール）に参加したことがありますか？
はい
いいえ
当校に在籍経験がなく、シーズンスクールに初めて参加される方で、ご紹介割引をご利用の場合は下記項目をご入力ください。
※お申込み時にご入力がない場合は、割引適用外となります。ご了承ください。
ご紹介割引コード
ご紹介者様お名前
※ご紹介者：生徒さま氏名
ご兄弟姉妹のスプリングスクールご参加について
必須
本スプリングスクールに、ご兄弟姉妹でのお申込みがありますか？
はい
いいえ
ご参加されるご兄弟姉妹のお名前をご記入ください。
お子さまのご帰宅について
必須
一人で帰宅
保護者様によるお迎え
一人で帰宅を選択した場合、参加される全日程が「１人帰り」の登録となります。ご了承下さい。
参加全日程一人帰宅登録に同意する
必須
参加全日程において、スプリングスクール終了後またはご依頼に基くお預かり時間終了後に、一人で帰宅させます。
同意する
参加希望日
必須
3/25（木）
3/26（金）
3/29（月）
3/30（火）
3/31（水）
4/1（木）
4/2（金）
4/5（月）
4/6（火）
＊お預かりサービス(オプション)料金は、参加費とは別に、スプリングスクールご参加後の請求となります。
3/25（木）の預かり希望時間
必須
預かり開始(3/25朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
9:00～
9:30～
預かり終了(3/25夕)
夕方の預かりを希望しない
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
～19:00
～19:30
～20:00
～20:30
3/26（金）の預かり希望時間
必須
預かり開始(3/26朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
9:00～
9:30～
預かり終了(3/26夕)
夕方の預かりを希望しない
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
～19:00
～19:30
～20:00
～20:30
3/29（月）の預かり希望時間
必須
預かり開始(3/29朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
9:00～
9:30～
預かり終了(3/29夕)
夕方の預かりを希望しない
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
～19:00
～19:30
～20:00
～20:30
3/30（火）の預かり希望時間
必須
預かり開始(3/30朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
9:00～
9:30～
預かり終了(3/30夕)
夕方の預かりを希望しない
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
～19:00
～19:30
～20:00
～20:30
3/31（水）の預かり希望時間
必須
預かり開始(3/31朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
9:00～
9:30～
預かり終了(3/31夕)
夕方の預かりを希望しない
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
～19:00
～19:30
～20:00
～20:30
4/1（木）の預かり希望時間
必須
預かり開始(4/1朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
9:00～
9:30～
預かり終了(4/1夕)
夕方の預かりを希望しない
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
～19:00
～19:30
～20:00
～20:30
4/2（金）の預かり希望時間
必須
預かり開始(4/2朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
9:00～
9:30～
預かり終了(4/2夕)
夕方の預かりを希望しない
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
～19:00
～19:30
～20:00
～20:30
4/5（月）の預かり希望時間
必須
預かり開始(4/5朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
9:00～
9:30～
預かり終了(4/5夕)
夕方の預かりを希望しない
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
～19:00
～19:30
～20:00
～20:30
4/6（火）の預かり希望時間
必須
預かり開始(4/6朝)
朝のお預かりを希望しない
8:00～
8:30～
9:00～
9:30～
預かり終了(4/6夕)
夕方の預かりを希望しない
～15:30
～16:00
～16:30
～17:00
～17:30
～18:00
～18:30
～19:00
～19:30
～20:00
～20:30
食物アレルギーをお持ちですか？
必須
はい
いいえ
《はいとお答えの方》対象となる食品・症状およびその重度について詳しく記入してください。
大濠校では、アレルギー除去食のご用意がございません。
対応が必要な場合は、お弁当をご持参下さい。
＊教材費(ランチ代込み）の返金は致しかねます。
既往症（上記以外のアレルギー、ぜんそく、発作、慢性疾患など）がありますか？
必須
はい
いいえ
《はいとお答えの方は、以下に詳しくご記入ください》
日常的に使用している医薬品類はありますか？ある場合、医薬品名、服用手順、注意事項等詳しく記入して下さい。
スクールに参加する上でなにか制限があったり、誰かの手助けが必要になることがありますか？
その他、症状・対処法・注意事項等で補足がございましたらご記入ください。
かかりつけの医院名
※ある場合のみ
医院の電話番号
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ご質問・ご意見等
スクール実施中の緊急対応に関する同意
必須
万一の病気、怪我が発生し、保護者又は緊急連絡先に連絡が取れない場合は、スタッフの判断で、最寄りの医療機関にお連れする等、最適な対処を致します。
以上の内容に同意する
「スプリングスクール参加申込案内」に記載されている内容に同意する
必須
2P目に記載されている「スプリングスクール参加申込案内」（大濠キンダーガーテン・アフタースクール）
https://tokyois-kg-as.com/wp-content/uploads/2021/01/Ohori-2021SpringChirashi.pdf
に記載されている内容に同意される場合のみお申し込みください。
※「お申し込み方法」「ご入金お手続き」「キャンセル・変更」「アレルギー」等に関するご案内が記載されています。
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個人情報保護方針に同意する
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