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オオエダシンジ リモートリーディングセッション予約受付フォーム

こちらは、オオエダシンジによるリーディングセッションの
予約受付フォームになります。

まず、お願いがございます。
shinjioeda(a)gmail.com 【(a)は@に変換下さい】
このメールアドレスで、
セッション代金の振込先、予約決定日時などをお知らせ致します。
恐れ入りますが、上記のメールアドレスを受信ができるように、
設定変更をお願い致します。

セッション料金は、60分20,000円になります。
料金は、事前にお振込いただき、確認できましたら、
予約が正式に確定し、セッションを受けることができます。

下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信して下さい。
名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
普段連絡が取れる電話番号必須
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希望セッション必須
利用するビデオ通話サービス
ビデオ通話でセッションを行なう際に使用される機種
予約希望日時必須
 月  日  時  分
セッションは、朝10時から夜9時まで行ないます。
備考