入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
バリドリ天国Vol22エントリーフォーム
バリドリ天国Vol22
2025・10・12
場所:千葉県 茂原ツインサーキット
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
緊急連絡先
必須
-
-
性別
必須
女性
男性
血液型
必須
A型
B型
O型
AB型
生年月日
必須
昭和
平成
年
月
日
成人確認
必須
未成年の方は保護者の同意が必要になります。
成人
未成年
メールアドレス
必須
確認用
チーム名
必須
団体チャレンジクラスは必ず入力ください
車種・型式
必須
同乗者(ドリフト)
必須
保険加入600円かかります。
あり
なし
同乗者氏名
誓約書・同意確認
必須
私は、本走行会の規則に同意し主催者並びに関係者の指示に従います。本走行会にて発生した事故、死亡、負傷が私自身及び同乗者関係者、また車両、機材等の受けた損害に対し、主催者並びに会場関係者、参加者に対し損害賠償、非難、責任追及を要求しないことを誓約いたします。また、事故等の起因が主催者、会場関係者の不手際であっても変わりありません。万が一、事故、負傷が起こった場合も主催者、関係者、会場管理者、参加者に責任を負わせることはありません。参加者同士の接触等の事故についても自己責任で個々に処置し、主催者、会場管理者の本走行会の規約に適応されることに意義はありません。会場施設や機材など損傷与えた場合は速やかに弁償いたします。損傷に関しては主催者、会場管理者の判断に一任いたします。
本走行会の参加に対し、どのような事情でも参加費の返却されないことに意義申し立ていたしません。
同意いたします。
ご希望のクラスをお選びください。
バイクとドリフトのダブルエントリーは
5000円引き(20000円)でお振込みください。(一般クラスと団体ドリフトとダブルは5000円アップになります)
必須
商品名
単価
注文数
小計
ドリフト90'JDMクラス
15,000円
在庫なし
円
ドリフトミドルクラス
15,000円
在庫なし
円
ドリフトエキスパートクラス
15,000円
在庫なし
円
ドリフト団体4メーションクラス(4台1チーム)
48,000円
在庫なし
円
バイクBクラス(バイク初心者&エンジョイクラス)
10,000円
台
残り:8台
円
バイクAクラス(イケイケ走り屋クラス)
10,000円
台
残り:19台
円
[合計]
円
内容確認画面へ