医療者・セラピスト対象「CW療法―読脳法」1day or 2daysセミナー申込フォーム


参加規約 をご覧になり同意ください 必須
申込み日
お名前必須
ふりがな必須
メールアドレス必須
電話番号必須
 -  - 
固定電話をお持ちでない場合には携帯番号を入力してください。
携帯番号必須
 -  - 
携帯電話をお持ちでない場合には固定電話の番号を入力してください。
FAX番号
 -  - 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
年齢必須
 歳  
血液型必須
性別必須
ご職業必須
院名、店名
定休日
申込経路必須
紹介・その他

上記で「医院からの紹介」「知人の紹介」にチェックした方は紹介者や医院、の名前をご記入下さい。
「その他」にチェックをした方は具体的にご記入下さい。

※紹介者とご一緒に参加される方は紹介特典の対象となります。セミナー会場にて当日キャッシュバックいたします。

参加目的を入力ください必須
ご質問・お問合せ
希望するセミナーと注文したい教科書に数量を入れてください必須
商品名
単価
注文数
小計
1dayセミナー受講(東京・大阪・仙台)
21,600円
2daysセミナー受講(2日間)
64,800円
2daysセミナ(1日のみ参加)
32,400円
教科書:重心バランス軸調整療法
15,552円
[合計]
個人情報の取り扱いに関して必須

“個人情報の取り扱いに関して” をご覧になり、同意の上で送信してください。

PCのメールアドレスをお持ちの方はそちらのアドレスをご入力下さい。
モバイル(docomo,au,softbankなど)のアドレスを入力された場合、自動返信メールが届かない場合があります。
申込送信後にメールが届かないようでしたら、お手数ですがスクール事務局までご連絡下さい。