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JSTCT2024年度 同種造血細胞移植後フォローアップのための看護師研修会 受講申請フォーム

氏名必須
フリガナ必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
性別必須
勤務先必須

所属部署 
電話番号  -  - 
担当診療科必須

※「小児科」「血液内科」など担当されている診療科をご記載ください。上記「所属部署」と同一の場合もお手数ですがご記載ください
職名必須
メールアドレス必須

確認用
※必ず受講者ご本人が確認でき、添付ファイルを受信できるメールアドレス（パソコンのメールアドレスなど）をご登録ください。
電話番号必須
 -  - 
※連絡の取れる電話番号をご記載ください
看護師実務年数必須
 年  
・看護師実務年数「4年以上」が受講要件となります
・看護師実務経験5年目から受講可能、現在の4年目の方の看護師実務経験は3年とみなします
造血細胞移植医療に関する実務年数必須
 年  
造血細胞移植医療に関する実務年数「2年以上」が受講要件となります
うち入院病棟での勤務年数  年  
うち造血細胞移植専門外来での勤務年数  年  
※造血細胞移植医療に関する実務年数のうち、「入院病棟」および「造血細胞移植専門外来」への勤務年数をそれぞれご記載ください
現在の業務内容必須

※現在の業務内容を簡単にご記入ください
演習時グループ討議（症例検討）の対象領域必須
演習会場の希望について必須
第1希望 
第2希望 
応募者が定員を大幅に超えたり、いずれかの会場・日程に希望が集中する可能性があります。
その場合は、受講会場・日程を振り分ける調整を行います。
そのため、第2希望は、可能な限り、第１希望と異なる会場・日程の入力をお願いします。
同一施設内で希望が重なった場合は、施設内で調整のうえ、申請いただくようお願いいたします。
入会状況必須

※受講に当たっては年会費を完納している必要がございます。なお、受講申請時に非会員の方については、受講決定後2週間以内にご入会手続きをしていただきます。
会員番号必須
受講条件証明書の提出方法必須
受講条件証明書必須
6Mバイトまで
未だファイルをご準備していない場合は、下記より様式をダウンロードいただき、貴施設（診療科）の移植責任医師および看護部長より署名捺印いただいた上でPDFファイルまたは画像ファイルで添付してください（入力済みの内容は画面右上のボタンより一時保存が可能です）。
様式：https://www.jstct.or.jp/uploads/files/nurse/ltfu_certificate2024.docx
学会への入会申込について必須
勤務先住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
自宅住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
郵送物送付先必須
職種必須
専門領域必須
年会費を納入したことがわかる書類（払込受領証、明細書等）必須
6Mバイトまで
PDFファイルまたは画像ファイルで添付してください。

▼未だ年会費をご納入されていない方へ
本学会では入会申込に際し、当該年の年会費を予めご納入いただく必要がございます。本学会HP下記のページより年会費の振込先をご確認の上、ご納入いただけますようお願い申し上げます（入力済みの内容は画面右上のボタンより一時保存が可能です）。
https://www.jstct.or.jp/modules/about/index.php?content_id=8

備考