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JSTCT2026年度 同種造血細胞移植後フォローアップのための看護師研修会 受講申請フォーム

氏名必須
フリガナ必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
性別必須
勤務先必須

所属部署 
電話番号  -  - 
担当診療科必須

「小児科」「血液内科」など担当されている診療科をご記載ください。上記「所属部署」と同一の場合もお手数ですがご記載ください
職名必須
メールアドレス必須

確認用
必ず受講者ご本人が確認でき、添付ファイルを受信できるメールアドレス（パソコンのメールアドレスなど）をご登録ください。
電話番号必須
 -  - 
連絡の取れる電話番号をご記載ください
看護師実務年数必須
 年  
・看護師実務年数「4年以上」が受講要件となります
・看護師実務経験5年目から受講可能、現在の4年目の方の看護師実務経験は3年とみなします
造血細胞移植医療に関する実務年数必須
 年  
造血細胞移植医療に関する実務年数「2年以上」が受講要件となります
うち入院病棟での勤務年数  年  
うち造血細胞移植専門外来での勤務年数  年  
造血細胞移植医療に関する実務年数のうち、「入院病棟」および「造血細胞移植専門外来」への勤務年数をそれぞれご記載ください
造血細胞移植看護 基礎研修Ⅰ・Ⅱ・Ⅲの受講状況
▼要ご確認▼
開催要項( https://www.jstct.or.jp/uploads/files/nurse/ltfu_info2026.pdf)の2頁「2．研修プログラムの受講資格」に記載されている「原則」を満たさない場合のみ回答してください。「原則」を満たしている場合は、回答不要です。
基礎研修Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ修了証必須
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
上記「複数ファイルを送るには」を参考に基礎研修Ⅰ・Ⅱ・Ⅲの修了証を１つの圧縮ファイルにして添付してください
過去に移植認定診療科で実務経験があり、今後LTFUに関わる予定があるかどうか
▼要ご確認▼
開催要項(https://www.jstct.or.jp/uploads/files/nurse/ltfu_info2026.pdf)の2頁に記載されている「原則」を満たさず、かつ基礎研修Ⅰ・Ⅱ・Ⅲも修了していない場合のみ回答してください。「原則」を満たしている場合、または「原則」は満たしていないが基礎研修Ⅰ・Ⅱ・Ⅲを修了している（終了見込み）場合、回答不要です。
過去の実務経験と今後のLTFUへの関わりの予定について詳しく記載してください

過去の移植看護の経験が「成人」か「小児」か、また所属していた移植施設の年間の移植件数を含めて記載してください。
現在の業務内容必須

※現在の業務内容を簡単にご記入ください
演習時グループ討議（症例検討）の対象領域必須
演習会場の希望について必須
第1希望 
第2希望 
応募者が定員を大幅に超えたり、いずれかの会場・日程に希望が集中する可能性があります。
その場合は、受講会場・日程を振り分ける調整を行います。
そのため、第2希望は、可能な限り、第１希望と異なる会場・日程の入力をお願いします。
同一施設内で希望が重なった場合は、施設内で調整のうえ、申請いただくようお願いいたします。
入会状況必須

受講に当たっては年会費を完納している必要がございます。なお、受講申請時に非会員の方については、受講決定後2週間以内にご入会手続きをしていただきます。
会員番号必須
受講条件証明書の提出方法必須
受講条件証明書必須
6Mバイトまで
未だファイルをご準備していない場合は、下記より様式をダウンロードいただき、貴施設（診療科）の移植責任医師および看護部長より署名捺印いただいた上でPDFファイルまたは画像ファイルで添付してください（入力済みの内容は画面右上のボタンより一時保存が可能です）。
様式：https://www.jstct.or.jp/uploads/files/nurse/ltfu_certificate2026.docx
学会への入会申込について必須
勤務先住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
自宅住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
郵送物送付先必須
職種必須
専門領域必須
年会費を納入したことがわかる書類（払込受領証、明細書等）必須
6Mバイトまで
PDFファイルまたは画像ファイルで添付してください。

▼未だ年会費をご納入されていない方へ
本学会では入会申込に際し、当該年の年会費を予めご納入いただく必要がございます。本学会HP下記のページより年会費の振込先をご確認の上、ご納入いただけますようお願い申し上げます（入力済みの内容は画面右上のボタンより一時保存が可能です）。
https://www.jstct.or.jp/modules/about/index.php?content_id=8

備考