入力内容保存／読込

ガイアの水クリスマスプレゼントキャンペーンご注文フォーム

＊は入力必須です。
ヘルスルネサンス研究所（片岡）の12月23日～27日ガイアの水クリスマスプレゼントキャンペーン用ご注文フォームです。お買い求めいただいた金額に応じて豪華特典をプレゼント。
注文したい商品を選んでください。
必須
商品名
単価
注文数
小計
ガイアの水浄水器蛇口取付タイプ
19,600円
個
円
ガイアの水シャワーヘッド
19,600円
個
円
ガイアの水ポッド型浄水器　オレンジ
10,152円
個
円
ガイアの水ポッド型浄水器　グリーン
10,152円
個
円
ガイアの水ポッド型浄水器　ピンク
10,152円
個
円
生体活性水エリジアム
7,560円
個
円
ガイアライトウォーク男性用(24.0～31.0cm)
11,880円
個
円
ガイアライトウォーク女性用(20.0～26.0cm)
11,880円
個
円
ガイアライトボトル（水筒タイプ）色：スケルトン
10,152円
個
円
ガイアライトボトル（水筒タイプ）色：オレンジ
10,152円
個
円
ガイアライトボトル（水筒タイプ）色：グリーン
10,152円
個
円
ガイアライトボトル（水筒タイプ）色：ピンク
10,152円
個
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[合計]
円
※↑のお支払い方法を必ずご確認ください。銀行振込、Paypalによるクレジット決済、代引きがお選びいただけます。

※Paypal（クレジット決済）のご登録は簡単にできます。以下のリンクをご確認ください。⇒ http://ur0.link/OJHC

※代引き手数料１万円未満は324円、3万円未満は432円、10万円未満は648円、10万円以上30万円未満の方は1,080円かかります。商品発送時に配送員にお支払い下さい。代金は現金のみとなります。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
配送先住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

配送先住所を教えてください。商品はガイアの水取り扱い本社である有限会社ビビアンから直送されます。
配送時間

配送時間の希望があれば選択してください。
本社からのご案内

ガイアの水本社、有限会社ビビアンではガイアの水をお使いいただく方に役に立つセミナーや講演会などのご連絡をＥメールでお送りしています。ご連絡が不要な方はチェックをしておいてください。
※商品発送の連絡はさせていただきます。
メッセージ

何かメッセージがあればこちらからお知らせ下さい。
特典の内容と申請方法につきましてはご注文後
すぐに届く自動返信メールでご確認ください。
お支払い方法の流れと連絡先

■Paypal決済の場合
Paypal（クレジット決済）の場合はご注文後Paypalの
ページに移動しそちらで決済が始まります。

■代引きの場合
代引きの場合、注文後本社から商品を
発送させていただきます。
商品到着時にお支払いください。

■銀行振込の場合は以下の口座にお振込みください。
■振込先口座情報
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
銀行名：ゆうちょ銀行
振込先口座　ゆうちょ銀行の場合
記号：15410　番号：28575261
口座名義：カタオカテツヤ
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
その他金融機関よりお振り込みの場合
ゆうちょ銀行
店名：五四八（ゴヨンハチ）
店番：548　普通預金
口座番号：2857526
口座名義：カタオカテツヤ
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

※お振込み手数料はお客様ご負担となります。
※振込明細や履歴が領収書となります。
※お申し込み後3営業日以内にお振込み下さい。

※お申込みいただいた後に自動返信メールでも
　振込先口座情報をお伝えしています。

自動返信メールが届かない場合は
迷惑メールフォルダをご確認の後
下記の連絡先にご連絡ください。

電話は平日（月～金）
9時～17時が繋がりやすいです。

商品取扱者： 片岡徹也 (代理店ID：501647)
電話番号： 080‐3873‐5523
E-mail： re.health123@gmail.com
住所：〒710‐0807
　　　 岡山県倉敷市西阿知町666