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初診診療ご予約フォーム

当院では、初診時にしっかりとお話を伺い、
ご不安やご希望を丁寧にお聞きするために、
まずはカウンセリングのみのご案内となっております。

※座間市成人歯科検診・企業検診・妊婦歯科検診および小児歯科（中学生まで）
につきましては、カウンセリング無しでもご案内可能となります。

ご予約をご希望の方は、
お手数ですが下記の項目へのご入力をお願い申し上げます。
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ご希望カウンセラー
希望日時（最終受付　15時00分）必須

下記のように第三候補まで記載お願いいたします
①：〇月〇日〇時以降
②：〇月〇日午前中
③：〇月〇日午後
診療希望内容についての詳細をご記入お願いします必須
歯科に恐怖心を持つようになったきっかけおよび理由

当院は歯科恐怖心克服をサポートするクリニックです。
なぜ歯科に恐怖心を持つようになったとご自身で捉えていらっしゃいますか？
何年振りの歯科医院ですか？
当院をどのようにしてお知りになられましたか？必須

Googleなどで検索された場合は、何というワードで検索されたかお教えくださいませ。（例：歯医者　怖い）
基礎疾患や服用中のお薬がある場合、ご記入お願いします必須

※内科・外科など他科で処方されたお薬も含め、安全な診療をご提供するのために、服用中のすべてのお薬をご記入お願いいたします。
当日はお薬手帳もご持参くださいませ。
【ご予約についてのお願い】
現時点では仮予約とさせていただきます。
ご来院日についてご返信いただけましたら、本予約とさせていただきます。
24時間以内にご返信いただけない場合、ご予約はキャンセルとなります。