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★【中目黒校/未就学児/一般生】ウィンタースクール2019申込み

【中目黒校/未就学児/一般生】ウィンタースクール2019お申込み
※ご兄弟・ご姉妹でお申し込みの場合は、お手数ですがお一人分ずつお申し込みください。
参加されるお子さまのお名前必須
姓 
名 
ローマ字表記
(お子さまお名前)必須
Last name(姓) 
First name(名) 

※名札に記載します。
お子さまの生年月日必須
西暦  年  月  日 
お子さまの年齢必須
お子さまの性別必須
お子さまの英語の経験・レベル必須
学年必須
通学中の幼稚園・保育園名必須

例)東京幼稚園
保護者様のお名前必須
姓 
名 
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
緊急連絡先必須
姓 
名 

電話番号  -  - 
シーズンスクールへのご参加経験必須
過去に当校のシーズンスクール
(スプリングスクール、サマースクール、ウィンタースクール) に参加したことがありますか?

参加希望日必須

*お預かりサービス(オプション)料金は、参加費とは別に、サマースクールご参加後の請求となります。
1/4(金)の預かり希望時間必須
預かり終了(1/4夕) 
食物アレルギーをお持ちですか?必須

《はいとお答えの方》対象となる食品・症状およびその重度について詳しく記入してください。

中目黒校では、アレルギー除去食のご用意がございません。
対応が必要な場合は、お弁当をご持参下さい。
*教材費(ランチ代込み)の返金は致しかねます。
既往症(上記以外のアレルギー、ぜんそく、発作、慢性疾患など)がありますか?必須

《はいとお答えの方は、以下に詳しくご記入ください》
日常的に使用している医薬品類はありますか?ある場合、医薬品名、服用手順、注意事項等詳しく記入して下さい。

スクールに参加する上でなにか制限があったり、誰かの手助けが必要になることがありますか?

その他、症状・対処法・注意事項等で補足がございましたらご記入ください。

かかりつけの医院名 
※ある場合のみ
医院の電話番号  -  - 
ご質問・ご意見等
スクール実施中の緊急対応に関する同意必須
万一の病気、怪我が発生し、保護者又は緊急連絡先に連絡が取れない場合は、スタッフの判断で、最寄りの医療機関にお連れする等、最適な対処を致します。
「ウィンタースクール参加申込案内」に記載されている内容に同意する必須
「ウィンタースクール参加申込案内」(中目黒キンダーガーテン・アフタースクール)
http://tokyois-ssl.heteml.jp/tokyois-as.com/updata/NM_Winter2019_appli.pdf
に記載されている内容に同意される場合のみお申し込みください。
※「お申し込み方法」「ご入金お手続き」「キャンセル・変更」「アレルギー」等に関するご案内が記載されています。

個人情報保護方針に同意する必須
プライバシーポリシー
http://tokyois-as.com/privacy/