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【つな髪】医療用ウィッグプレゼント申し込みフォーム
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(例:山田花子)
姓 
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(例:ヤマダハナコ)
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(例:山田愛子)
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(例:ヤマダハナコ)
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希望する医療用ウィッグ必須

※「肌優(はだやさ)」は別途専用ページからお申込みください。
★フィールライン・部分ウィッグを希望される方は、頭の型取りが必要です。
ご希望の店舗・日時を選択ください。
ご希望の店舗
日時
第1希望日  月  日  時  分
第2希望日  月  日  時  分
ウィットンを
希望される方のみ(1)
※サイズをお選びください。
ウィットンを
希望される方のみ(2)
※ヘアカラーをお選びください
ご質問等ありましたら
ご自由にご記入下さい。
※2500 文字以内でお願いします
年齢・ご症状が確認できるお写真をご用意ください。
受付するためのお写真ですのでその他用途で使用することはございません。
ご安心ください。
【抗がん剤治療前でまだ脱毛の症状がない場合】
お子様の顔写真をお送りください。
後程つな髪事務局よりご連絡差し上げます。
①お子様のお顔写真
※3ヶ月以内のもの必須
10Mバイトまで
※お子様の顔写真
ご症状が一緒に確認できるお写真なら1枚で可
※jpgファイルのみ受付
②症状が確認できるお写真
※3ヶ月以内のもの
10Mバイトまで
※jpgファイルのみ受付
③年齢確認 学生証お写真
(※高校生の方は必須)
10Mバイトまで
※学生証を撮影したもの
※jpgファイルのみ受付
※送信前に一度ご確認ください※
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確認(1)メールアドレスに間違いはございませんか?
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確認(2)ドメイン設定で受信拒否をされている場合
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当社からのメールを受信出来ない場合がございます。
当社ドメイン「glowing.jp」の指定受信設定してください。
お使いの電話会社によって設定方法が異なります。
設定については各電話会社へお問い合わせください。

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