「2022年大カンパ」

お申し込みフォーム

~よろしくお願いします~

は入力必須です。
お名前
フリガナ
メルマガの一般読者でしょうか、VIP会員でしょうか。

0.読者でない

1.一般読者
 (「短縮版」読者)

2.VIP会員
 (「完全版」読者)

何口でしょうか。


一口なら→ 1
二口なら→ 2
三口なら→ 3
十口なら→ 10

というふうに、数字だけご記入ください。
送金方法:

1 カード利用
2 銀行送金
3 郵便振替 
送金予定日
メールアドレス

そちらへ、自動返信を送りますので、届くアドレスをお願いします。

確認用
ご住所(詳細は不要です)

都道府県名と市町村名だけで結構です。
外国のかたは国名だけ。

例:東京都港区、神奈川県横浜市、福井県若狭町、カナダ
お電話

届かない場合の連絡用です。ご記入されなくてもかまいません。

ただ、メールが届かなかったり緊急の場合は、問い合わせがあっても、当方からの連絡ができませんので、その点、ご了承下さい。
性別
年齢
ご職業
メルマガの読者歴(大体で結構です)

0.読者であありません
1.3か月未満
2.~1年未満
3.~3年未満
4.~5年未満
5.5年以上
【メッセージ欄】

最近のメルマガや山田の作品をご覧になって、何かお役に立ったことなどがあれば、ご記入下さい。
なければ、そのままにしておいて下さい。ただ、何かひとこと記載されれば、嬉しいです。

また、身近のかたで、本誌の「短縮版」をお勧めしたいかたがもしいらっしゃれば、ぜひご紹介下さい。
右記に、そのかたの「メールアドレス」をご記入下されば、当方から直接お送りします。

今回は、ありがとうございました。