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令和8年度彩の国あんしんセーフティネット事業
担当相談員養成研修 申込フォーム
市町村
必須
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02熊谷市
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04行田市
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12狭山市
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43越生町
44滑川町
45嵐山町
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47川島町
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49鳩山町
50ときがわ町
51横瀬町
52皆野町
53長瀞町
54小鹿野町
55東秩父村
56美里町
57神川町
58上里町
59寄居町
60宮代町
61杉戸町
62松伏町
施設・機関の区分
必須
実施施設
社協
法人名
必須
社協の方は「法人名」欄のみ入力ください
施設名
連絡担当者
必須
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
参加者1
必須
職名
姓
名
セイ
メイ
研修参加日に✓を入れてください
必須
動画研修
1日目(オンライン)
2日目(オンライン)
3日目(集合形式)
※修了証は動画研修を含む全日程参加が必要です。
修了証について
必須
持っている
持っていない
セーフティの相談支援経験
必須
回
参加者2
職名
姓
名
セイ
メイ
研修参加日に✓を入れてください
動画研修
1日目(オンライン)
2日目(オンライン)
3日目(集合形式)
※修了証は動画研修を含む全日程参加が必要です。
修了証について
持っている
持っていない
セーフティの相談支援経験
回
参加者3
職名
姓
名
セイ
メイ
セーフティの相談支援経験
回
研修参加日に✓を入れてください
動画研修
1日目(オンライン)
2日目(オンライン)
3日目(集合形式)
※修了証は動画研修を含む全日程参加が必要です。
修了証について
持っている
持っていない
4人目以降はこちらに入力してください。
【備考】その他連絡事項があればご記入ください。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
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