１２月１３日(土)　
「キラ♥恋　X'MAS PARTY」

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お名前＊
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フルネームをご記入ください。
フリガナ＊
姓 
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フルネームをご記入ください
性別＊

【男性】砺波市在住または在勤の方
【女性】居住地・勤務地不問
年齢＊
生年月日＊
西暦  年  月  日 
勤務地の市町村＊
【砺波市外に在住で、砺波市に勤務の方】
勤務先名をご記入ください
業種＊

その他を選ばれた方、具体的にご記入ください 
住所＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号＊
 -  - 
メールアドレス＊

確認用
※記入間違いがないかご確認お願いいたします
※メールでご案内予定です。添付ファイルが受け取れるアドレスをご記入ください。
今後同様の交流イベントや出会いのイベント等が砺波市で開催される際、砺波市または事務局よりご案内メールをお送りしてもよいでしょうか？＊

「はい」の方にはご案内メールをお送りする場合があります
備考・要望等

＜複数名で応募を希望される方＞
参加を希望される方皆様の下記、必要事項を記載してください。
【名前(フリガナ)、性別、年齢、生年月日、勤務地の市町村、業種(下記参照)、居住地の住所】

★業種★
建設業、電気・ガス・熱供給業、情報通信業、ビルメンテナンス業
製造業、医療・福祉業、交通・運輸業、旅館業、その他(その他の方は具体的に記載ください)


●応募多数の場合は、砺波市在住・在勤の方を優先して抽選いたします。
●複数名でお申込みいただいた方は、代表者様にご連絡いたします。
●締切後、応募者の方へ参加可否のご連絡をメール(contact@cdlabo.jp)でお送りいたします。開催３日前までに連絡がない場合はお手数ですが事務局へお問合せください。
●参加確定後、参加者の都合でキャンセルされる場合はキャンセル料が発生する場合があります。