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現実創造マネジメントお申し込みフォーム
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（ 1個と入力）
必須
商品名
単価
注文数
小計
現実創造マネジメント★6ヶ月集中ベーシックコース（12回）
240,000円
1
個
円
現実創造マネジメント★6ヶ月集中Specialコース
260,000円
1
個
円
現実創造マネジメント180日プログラム（6回）
120,000円
1
個
円
現実創造マネジメント180日プSpecialプログラム
130,000円
1
個
円
お支払方法：
PayPal(カード/口座決済)
銀行振込
PayPalメール決済
[支払手数料]
円
[合計]
円
生年月日
必須
西暦
年
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時
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分
出生時間が不明な場合は0：00と入力してください。
①出生地
②居住地
（例：東京都江戸川区
神奈川県川崎市）
必須
現住所やご実家ではなく、産院や病院など実際に生まれた場所をご記入ください。
電話番号
必須
-
-
緊急連絡用
ご希望の日時
必須
※初回マネジメントのご希望日時を㈪㈭以外で3候補程度お知らせください。
【お支払いとキャンセルについてご確認ください】
必須
はい
いいえ
お申し込み後、7日以内にお支払いをお願いします。
なおマネジメント開始後のキャンセル及び途中退会によるご返金には応じられませんので予めご了承ください。
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