入力内容保存/読込

ちょこっとMIKKE!夏の陣inさんだ

「ちょこっとMIKKE!夏の陣inさんだ」に参加希望の方は、以下のフォームに必要事項を記入の上、送信してください。
※※8月4日は定員に達したため、キャンセル待ちでお受けしております。キャンセルが出て、ご参加いただける場合のみご連絡をさせていただきます。※※
※先着順に申込を受け付けます。
※定員を超えてお申し込みがある場合は、キャンセル待ちでの受付になります。
予めご了承ください。

-------
【ドメイン指定受信について】
迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている方は、生涯学習サポート兵庫のメールを使用した サービスをご利用いただくことができません。
必ずドメイン指定受信の設定を行ってください。

ドメイン指定受信を設定する場合は、「@shosapo.jp」を指定してください。
参加希望のプログラム必須
参加者氏名必須
ふりがな必須
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
保護者氏名必須
食物アレルギーの有無必須
原因アレルゲンと対処法
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
学校名必須
メールアドレス必須

確認用
連絡のとれる電話番号必須
 -  - 
どのようにしてこのプログラムを知りましたか?
その他、質問・ご要望がありましたらご記入ください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須