1 情報入力
2 内容確認
3 完了
お申込みについて必須
お名前必須
 (例 山田花子)  
*ヒーリングを受ける方のお名前を記載ください
*苗字と名前の間はスペースは空けずに入力ください
旧姓
 (例 田中花子)  
*登録は出生時のお名前になるので苗字が変わった場合は必ず登録ください。
性別必須

*ヒーリングを受ける方の性別をチェックください
生年月日必須
 年  月  日 
(例 2017年5月26日)
*ヒーリングを受ける方の生年月日を登録ください
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

*ヒーリングを受ける方の現住所を登録ください。入院されていたり、一時的に別の場所にいる方は現住所を登録ください。
*海外在住の方は、郵便番号と都道府県が必要になるので「〒000-0000,東京都」と入力後、現在の海外の住所をご記入ください。
電話番号必須
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*代理でお申込みされる場合は、アクセスできる電話番号を登録し、次の項目で【いいえ】を選択ください
ヒーリングを受ける方の電話番号ですか？必須
メールアドレス必須

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＊こちらのメールアドレスに自動返信メールが送信されます
＊受信拒否設定がされている場合は解除いただくか　または、受信可能なメールアドレスをご登録ください。こちらからのメールが届かない場合がございます。
mail: info@honzoquantum.com
mail: 365family@honzoquantum.com
の受信ができるように設定をお願いいたします。
*代理でお申込みされる場合は、アクセスできるメールアドレスを登録し、次の項目で【いいえ】を選択ください
ヒーリングを受ける方のメールアドレスですか？必須
ヒーリングの目的を選択してください必須

(浄化する土地は1つの住所となります）
気になる症状を登録ください (※土地の浄化の場合は問題点ご登録ください)
1. 部位と病名
(場所 例. キッチン、庭など)
1.の症状
(1.の場所の問題点)
2. 部位と病名
(場所)
2.の症状
(2.の場所の問題点)
3. 部位と病名
(場所)
3.の症状
(3.の場所の問題点)
備考欄
* 備考欄の内容は、ヒーリング情報としてそのまま掲載させていただきますのでヒーリングに関する情報をご入力ください。ご質問やお問い合わせに関しては別途メールにてお問い合わせいただけますようお願いいたします。
開始日を選択ください
ヒーリング開始希望日必須
- 365日24時間 小林健の量子波ヒーリング料金 (開始日から365日有効) -　
☆【 通常価格 】¥ 20,000円 (税込)
☆【 更新期間限定！特別価格！ 】¥ 18,000円 (税込) 　
（2年目以降の申込の方でヒーリング期間終了後、継続してヒーリングを受けられる方が対象となります）
お支払い方法を選択ください。
お支払い方法必須
お支払いの振込口座の名義を教えてください
(支払済みの場合は、受付NO.を入力ください。
振込名義人　または　
イベント会場受付NO.必須

(例：振込名義人）→　ヤマダ ハナコ
(例：イベント会場受付NO.）→　KK-01
以下の注意事項の内容をご確認いただき、【同意する】にチェックを入れてください。
注意事項１必須
このヒーリングは、医療行為ではありません。効果の現れ方も時間も人それぞれ違うこと、治る保証をすることではないことをご理解の上、ご自身の判断でお申し込みください。
注意事項２必須
身体はひとりひとり違うので個人差はありますが、何年何ヶ月をかけて病になるわけですので量子波が原因を改善してゆく過程で、好転反応(下痢、嘔吐、めまいなど)や諸々な症状が起こる可能性があります。これらの症状に対して当方は責任を負いません。料金の返金も行いません。このヒーリングは心から健康に奉仕しておりますので、好転反応の事をご理解頂いた上でお申し込みをくださいますようお願い申し上げます。

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