出前授業・講演依頼フォーム/Speech・Workshop Request Form

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イベント名/Event title

例:20周年記念フォーラム、2年生社会科授業等
Ex. 20th Anniversary Forum, 2nd grade history class, etc.
学校名・学部・会社名・部署/School or organization name, department
担当・役職/Job title

担当の学年や科目、PTAの方などをご記入下さい。
例:2年生学年主任、英語科、国際交流担当
Ex. 2nd grade chair, English teacher, PTA, etc.
お名前
Name (Last, First)
姓 
名 
フリガナ/Name (Last, First)
姓 
名 
ご住所/Address

Zip code
Prefecture
City
Street
Building/Apartment
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号/Phone number
 -  - 
電話番号は携帯かご自宅のどちらかを必ずご記入願います
FAX番号/FAX number
 -  - 
携帯電話番号/Cell phone
 -  - 
E-mail
E-mail
※当日緊急用、携帯など
E-mail(Cell)
ご連絡方法/Preferred contact method
第一希望日/First choice date for the event(year/month/day)
西暦  年  月  日 
第二希望日/Second choice date for the event:
西暦  年  月  日 
第三希望日/Third choice date for the event:
西暦  年  月  日 
ご希望/Time of the event

例:2011年 9月 25日 13:00~13:45 5時間目
Ex. Sept. 25, 2011. 1:00pm-1:45pm 5th period
講演・ワークショップのテーマ
Theme for the speech/workshop


ご希望の内容など、できるだけ具体的にお書きください
Please be as specific as possible.
対象者/Participants

例:中学2年生 社会科授業参加者
Ex. 8th graders, employees in their 20's.
参加予定人数/Number of participants

※ワークショップを希望される場合、1人のファシリテーターにつき30人以内が効果が得られます。派遣人数はご相談下さい。 
It may be difficult to have a workshop for a group that is more than 30 people per facilitator. Please contact us for facilitator availability.
会場候補/Venue

記入例:
形式:対面/オンライン
施設名:本校視聴覚室
最寄駅: 京王 線 千歳烏山 駅より 徒歩2分
※会場までの地図のURLがありましたら、貼り付けください。
Ex. School gym. The closest train station is Chitose-Karasuyama station on Keio Line.
If there is an online map, please provide the link here.
会場の設備/Venue eqiupments
※講演で使うことが可能なものを全てチェック下さい。/Please put a check mark on everything that's available.

※基本的に、パソコン・プロジェクター・ スクリーン・ マイク(大きさにより)の機材のご用意をお願いしております。
※We would like to ask for a projector, a screen, a microphone, and speakers.
ご予算/Budget

講師派遣料(寄附):○○円
交通費:支給(有・無)

※講師派遣料(寄附)は学校は目安3万円~(交通費別)、企業は目安5万円~(交通費別)をお願いしております。

※講師派遣料(寄附)のお支払いが予算上どうしても難しい場合ご相談下さい。知ることが一番大切なことと考えています。
その他
・派遣依頼の理由
・連絡事項
・ご希望、ご要望など
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