入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
Healing Garaden Cornucopia ボディケア専用
申し込みフォーム
お名前
必須
ふりがな
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
急なご連絡(私の体調不良などによる予約の変更など)が必要な時以外は、ご連絡いたしません。
メニュー
必須
レインドロップ ¥9,900
レインドロップ+脚背面トリートメント ¥11,000
レインドロップ+脚背面・腕トリートメント+ ¥12,100
ディーラ ¥8,800
第一希望日
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
時
00
30
分
第二希望日
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
時
00
30
分
備 考
■注意事項■
下記事項に該当される場合は、施術をお断りさせて頂く場合がございますのでご了承ください。 ご不明な点はお問い合わせ下さい。
(1)現在医師の治療を受けられている方
(2)腎臓病、肝炎などの重度の疾患の方
(3)心臓病や糖尿病、高血圧の方
(4)伝染性の炎症(発疹、皮膚炎、水虫など)の方
(5)妊娠中の方
(6)血管の病気(静脈瘤、血栓など)の方
(7)最近の骨折、打撲直後の方
(8)最近手術を受けた方
(9)生理痛のひどい時(生理中でも可能ですが、気なるようでしたら日を改
めてご予約ください
(10)精神的疾病で現在投薬を受けている方、または、通院はしていないけれども精神的に不安定だという自覚がある方
医療行為に変わるものではなく、疾病や傷病の治癒をお約束するものではありません。リラクゼーションの一つとしてご利用ください。
お申し込み後に自動返信メールが届きます。メールアドレスは aromagarden.1188@gmail.com です。
メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダなどをご確認ください。また、受信設定をされている方は、このアドレスの受信許可をお願いいたします。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。