第16回北総ＭＣＬＳスタッフ用フォーム

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注１：モニター評価者とはインストラクターコース受講後１回以上のモニタータスクでのコース参加経験があり今回インストラクター推薦のための評価を受ける方です
注２：モニタータスクとはインストラクターコース受講後のコース全体の見学のために参加する方のことです

インストラクター番号必須

モニター評価者・モニタータスクの方は「0000」と入力して下さい

インストラクター資格有効期限

西暦年月
インストラクター認定証に記載されている有効期限を確認しご入力ください
当日、ご持参頂かないとコースへご参加いただけません

集団災害医学会学会員番号必須

学会員でない方は「００００」と入力して下さい

コース指導経験回数

インストラクターの方は入力して下さい

プロバイダー番号

モニター評価者・モニタータスクで参加するかたは入力して下さい

受講したインストラクターコース

モニター評価者・モニタータスクで参加するかたは入力して下さい

インストラクターコース受講日

西暦年月日
モニター評価者・モニタータスクで参加するかたは入力して下さい

インストラクターコース受講後のコース参加

モニター評価者・モニタータスクで参加するかたは入力して下さい

モニター被評価回数

モニター評価を受ける方は評価を受けるのが何回目かを入力して下さい

前日準備・勉強会必須

モニター評価者・モニタータスクで参加する方は必須です
インストラクターで指導歴が浅い方も可能な限り参加して下さい
３０日１５時～準備、１６時～勉強会を予定しています

前日懇親会について必須

前日に懇親会の開催を検討しております
場所等は未定です

前日宿泊必須

モニタータスク、評価の方は個人負担となります

招聘状必須

招聘状の宛先

必要な方は
宛先（郵便番号・住所・宛名）
お送りする方の役職・お名前をご入力お願いします

ご意見・ご要望・ご質問

コース参加されるにあたり、ご意見・ご要望・ご質問等ありましたら、記載をお願いします