入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ガスコンロ回収お問合わせフォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
型番
年式
年製
型番は前面もしくは側面に記されています。どちらか1方をご記入ください。
年式は側面ラベルの「10・01-901306」等の数字の上2桁(例:10年製)になります。
ガスコンロの状態
必須
問題なく動作している
故障品・その他
虚偽の申告があると返送される場合があります。
故障品・その他の状態
どのような状態かお知らせください。
正面画像
正面斜め上から撮影した画像1枚(2Mバイトまで)を添付してください。スマホで撮影した画像サイズは大きいのでご注意ください。画像サイズはなるべく小さくして下さい。
アップロードできない場合は
totalrecycle9696@gmail.com
まで画像を添付の上送信してください。
お客様情報
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
北海道・沖縄・離島からは受付できなくなりました。
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
発送予定日
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
備考欄
疑問・質問やその他特記事項ございましたらご入力ください。
以下はアンケートです。入力は任意になりますが、サービス向上のためご協力お願いいたします。
今回ご依頼いただいた理由
引っ越しのため
買い替えのため
その他
当サービスを何でお知りになられましたか?
チラシ
検索(google)
検索(yahoo)
インターネット広告(google)
インターネット広告(yahoo)
当社別サービス
その他
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ