クロダ矯正歯科　相談予約フォーム

初回相談や再相談のご予約は、電話のほか、下記の予約フォームでも承っております。（当日のご予約を希望される場合は電話にてお願いします）
予約フォームをご利用希望の方は、ご記入の上、送信下さい。
相談料は費用のページにてご確認ください。→https://kuroda-kyousei.com/k-hiyou.html
当院からの連絡は最長、翌診療日までお待ちください。翌診療日を過ぎても連絡のない時は、お手数ですが再度送信していただくか、お電話でお問い合わせ下さい。電話：045-902-2020

【診療日】　月・火・水・金・土・日 （月・日は月１回診療、火・水・金・土は毎週診療）
　　　　　　詳しくは診療カレンダーをご覧ください。
　　　　　 　　→https://kuroda-kyousei.com/t-calendar.html
【休診日】　月・木・日・祝日
【診療時間】11:00～13:30　15:00～19:30　（日曜日 10:00～12:30　14:00～18:00）　
＊は入力必須です。
当院への相談は初めてですか？＊

いいえと答えた方、前回の相談日はいつですか？

記入例：2020年7月25日・2019年5月頃・2～3年前　など
お名前＊
(ふりがな）＊
生年月日＊
西暦  年  月  日 
年齢＊
 歳  
※ご相談は小学生から40歳代までの方を対象とさせていただいております。
※小学生の方は7歳以上で、かつ、上下の前歯4本ずつ以上が永久歯に生え代わっている状態が必要です。
性別＊
住所＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
 -  - 
携帯電話番号＊
 -  - 
メールアドレス＊

確認用
ご希望の連絡方法＊

「メール」を選択された場合、受信フォルダのほかに、迷惑メールフォルダもご確認ください。当院からのメールが迷惑メールに分類されている場合があります。迷惑メールフォルダの確認方法がわからない場合は「電話」をご選択ください。
連絡方法にメールを選択された方のみ、お答えください。
当院からのメールに対して患者様からの返信がない（確認できない）場合
ご希望日時で予約がお取りできない場合

メールで日時を決めさせていただく場合、当院からのメール１通につき、新たな候補日時１件の提示となります。
ご希望日時　第１希望＊

診療日、診療時間をご確認の上、ご都合のよい日時をご記入下さい。
時間に幅があると予約がとりやすくなります。
　【記入例】　・２月２６日　15時～18時の間
　　　　　　　・２月２６日　午後
　　　　　　　・２月２６日　何時でも
　　　　　　　・土曜日　午後
　　　　　　　・火曜・金曜の18時以降　など
＊当日や近日中をご希望の方はお電話をお願いいたします。
＊平日17:00以降や土日をご希望の場合は３～４週間ほど先になることがあります。
　　　　　　第２希望
　　　　　　第３希望
ご相談内容＊
当院では院長がすべての矯正相談と診療を行っております。初回相談は院長がしっかりとお話しができるよう、その時間帯の予約は初回相談の方お一人のみです（急患は除く）。当院に通院されている患者様にご迷惑となりますので、大幅な遅刻や連絡なしのキャンセルはご遠慮下さい。