クロダ矯正歯科 相談予約フォーム

初回無料相談や再相談(相談料¥3300)のご予約は、電話のほか、下記の予約フォームでも承っております。(当日のご予約を希望される場合は電話にてお願いします)
予約フォームをご利用希望の方は、ご記入の上、送信下さい。
当院からの連絡は最長、翌診療日までお待ちください。翌診療日を過ぎても連絡のない時は、お手数ですが再度送信していただくか、お電話でお問い合わせ下さい。電話:045-902-2020

【診療日】 月・火・水・金・土・日 (月・日は月1回診療、火・水・金・土は毎週診療)
      詳しくは診療カレンダーをご覧ください。
        →https://kuroda-kyousei.com/t-calendar.html
【休診日】 月・木・日・祝日
【診療時間】11:00~13:30 15:00~19:30 (日曜日 10:00~12:30 14:00~18:00) 
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記入例:2020年7月25日・2019年5月頃・2~3年前 など
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※ご相談は小学生から40歳代までの方を対象とさせていただいております。
※小学生の方は7歳以上で、かつ、上下の前歯4本ずつ以上が永久歯に生え代わっている状態が必要です。
性別
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
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電話番号
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確認用
ご希望の連絡方法

「メール」を選択された場合、受信フォルダのほかに、迷惑メールフォルダもご確認ください。当院からのメールが迷惑メールに分類されている場合があります。迷惑メールフォルダの確認方法がわからない場合は「電話」をご選択ください。
連絡方法にメールを選択された方のみ、お答えください。
当院からのメールに対して患者様からの返信がない(確認できない)場合
ご希望日時で予約がお取りできない場合

メールで日時を決めさせていただく場合、当院からのメール1通につき、新たな候補日時1件の提示となります。
ご希望日時 第1希望

診療日、診療時間をご確認の上、ご都合のよい日時をご記入下さい。
時間に幅があると予約がとりやすくなります。
 【記入例】 ・2月26日 15時~18時の間
       ・2月26日 午後
       ・2月26日 何時でも
       ・土曜日 午後
       ・火曜・金曜の18時以降 など
*当日や近日中をご希望の方はお電話をお願いいたします。
*平日17:00以降や土日をご希望の場合は3~4週間ほど先になることがあります。
      第2希望
      第3希望
ご相談内容
当院では院長がすべての矯正相談と診療を行っております。初回相談は院長がしっかりとお話しができるよう、その時間帯の予約は初回相談の方お一人のみです(急患は除く)。当院に通院されている患者様にご迷惑となりますので、大幅な遅刻や連絡なしのキャンセルはご遠慮下さい。