入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
お米は食べる!?食べない!? 糖質制限の闇
お申し込みはこちらに必要事項をご記入ください。
お友達と一緒に参加される場合もお一人ずつお申し込みください。
お名前
必須
フリガナ
必須
参加希望日
必須
5月28日(日) 10:30〜
5月29日(月) 10:30〜
どちらか選択してください。
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
携帯電話番号
必須
-
-
当日連絡のつく電話番号をご記入ください
メールアドレス
必須
確認用
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
注意事項
※ info@yin-yang.jpn.com からメールが届きます。お申し込み前にinfo@yin-yang.jpn.comからのメールが受け取れるようにメーラーの受信設定をしてからお申し込みください。
※ 当日、軽食(お粥ランチ)をお出しいたします。
食物アレルギーのある方は下のメッセージ欄にご記入ください。
※ 猫がおりますので、猫アレルギーのある方は自己責任でご参加ください。
※ お友達割引をご利用の方は、お友達もフォームから参加申し込みの上メッセージ欄に、それぞれに一緒にご参加くださるお友達のお名前を下記メッセージ欄にご記入ください。ご記入の無い場合はお一人のお申し込み扱いになりますが、既にお申し込みをされて、後日お友達をお誘いいただきました場合は、後日お申し込みいただくお友達が先にお申し込みいただいている方のご紹介であることをメッセージ欄にご記入いただければ割引の対象とさせていただきます。
※ 最小履行人数は3名です。各回のお申し込みが最小履行人数に達しない場合は開講を見合わせます。
各回のお申し込みが最小履行人数に達しましたら、お振込先をメールでお知らせいたします。
info@yin-yang.jpn.comからのメールが受け取れるように、メーラーの設定をお願いいたします。
また、会場が個人宅でお席に限りがございます、お一人でもキャンセルが出ますと大きな損失となります。お申し込み後のキャンセルは出来るだけさけていただきますよう、ご協力お願いいたします。
また、受講料お振込後のご返金は、開催の中止以外、いかなる理由がございましても出来かねますので、ご了承ください。
※ お友達割引をご利用され、お友達がご入金前にキャンセルされた場合は、お友達割りは適用されませんのでご承知置き下さい。
※ ご提供いただいた個人情報は、陰陽セラピストアカデミー及び健康リラクゼーションサロンかあさんの手のご案内に利用させていただくことがございます。
その他、他所に情報が漏れないよう十分な配慮は心がけますが、サイバー攻撃等の故意によらない不測の事態での漏洩に関しては責任を負いかねますのでご承知置き下さい。
注意事項の同意
必須
上記の注意事項を理解し内容に同意します
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。