入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
美肌男子になるための1day Lesson!
こちらからメッセージをお送りください。
フリガナ
必須
姓
名
お名前
必須
姓
名
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
レッスンコース
必須
スキンケア・スペシャル2時間33,000円
スキンケア・スタンダード1時間16,500円
SHIHOの洗顔ありスペシャル3時間49,500円
SHIHOの洗顔ありスタンダード2時間33,000円
*SHIHOの洗顔ありコースは、SHIHOのメイクアップにもお付き合いいただきます
お支払方法
事前銀行振込みをお願いしております
お支払い銀行口座
必須
三井住友銀行 練馬支店 普通 7106192 クサベ シホ
*お申込みから一週間以内のお振込みをお願いいたします
*お振込み手数料はご負担をお願いいたします
*お振込み後のキャンセルにつきましては返金致しかねますのでご了承くださいませ
*お日にちの変更は要相談
*領収書がご入用の際は、当日お伝えください
メッセージ
必須
こちらにご希望日をいくつかご記入をお願い致します。
基本的に木・金・土・日の10:30~、14:00~のいずれかでのご受講をお願いしております。
後程、ご連絡させていただきます。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。