入力内容保存/読込

ST.マイクロカニューレ購入フォーム

注文したい商品を選んでください。
※商品価格は総額表示となっております。必須
商品名
価格(税込)
注文数
小計
S03 23G (80mm)2穴モデル
27,500円
01 23G (60mm)4穴モデル
33,000円
J02 25G (40mm)4穴モデル
27,500円
[送料]
[合計]
医療機関名必須
役職
ご施設住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
TEL必須
 -  - 
FAX
 -  - 
商品お届け先
届け先住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
受取人様お名前
配送日指定
 月  日 
注文日より3営業日以降をご指定ください。
配送時間指定
お支払い方法
銀行振込の方
請求書発行後、指定口座へお振込みによるお支払いをお願い致します。
※指定口座 三井住友銀行 渋谷駅前支店 普通 4342390
ユ)ジャパンインポージング

受付後、内容の確認が取れ次第、指定口座のご連絡をさせて頂きます。
ご入金の確認が取れ次第発送とさせて頂きます。
クレジットカードの決済の方
【VISA、MASTER、AMEX、DINERS、DISCOVER】がご利用可能です。

登録メールアドレス宛に、クレジットカード決済のご案内メール(請求書)をお送りいたします。そちらより決済をお願いいたします。
領収書

領収書宛名 
メッセージ