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オンライン/電話鑑定 お申込用フォーム
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ご案内メールを受信される機器について
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フューチャーフォン(ガラケー)
スマートフォン
パソコン/タブレット
生年月日、出生地、出生時間について
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分
※ 戸籍ではなく『実際に生まれた日にち』をお書きください
※ お時間が不明な場合、できるだけ近い時間をご記入ください
≪ご出生地≫
(お生まれの市町村名。詳しくなくて結構です)
心療治療の受診経験
必須
以前通院していました
現在通院中です
受診したことはありません
過去か現在通院中の方は病名をお教え下さい
(差し支えのない範囲で☆)
ご希望のセッション形式は?
必須
オンライン(skype)
電話
※ 新型ウイルス予防のため、対面でのセッションは当面お休みさせていただいています
※ メール鑑定用のフォームはこちらです
https://ws.formzu.net/fgen/S30837891/
≪オンラインのお客さま≫
セッション時にお使いの機器は?
パソコン
スマートフォン
タブレットPC
ご希望の日時
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第二希望
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※ お手数ですが、第3候補までご記入をお願いします
お支払い方法
ゆうちょ銀行
地方銀行
ペイパル(クレジット払)
※恐れ入りますが、銀行の振込手数料はお客さまご負担でお願いしております
おおよそのお振込予定日
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※ ご入金順にご予約の順番をお入れしています
ご相談内容とメッセージ
●お申込の動機やご相談内容、ご要望についてお書きそえください♪
なお、セッションの前にも、メールによる事前聞き取りをさせていただきますので、ここは簡単でかまいません
このHPをどちらでお知りになられましたか?
必須
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ご記入、お疲れさまでした
こちらからの返信は24時間以内に、また22時以降のお申込については、翌日中に必ず返信させていただきます(送信後控えのメールが自動配信されます)
もしも届かなかった場合はお手数ですが、直接メール(heals_★nifty.com)にてご連絡くださいませ
お申込、ありがとうございました
ケイ サトウ
Tel 080-6916-1358
Mail heals_ @ nifty.com
【homepage】
https://suuhi3588.com/
【セッション toppage】
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